放射诊疗建设项目职业病危害

1、受理类别：受理编号：首次受理日期：年月日放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表建设项目名称：建设单位名称（盖章）：联系人姓名：联系电话：手机：填表日期：年月日佛山市南海区卫生和人口计划生育局制敬告申请人须如实填写和提交申请资料。申报人如以欺骗、贿赂等不正当手段申请行政许可，根据行政许可法规定，申请人在一年内不得再次申请该行政许可，行政机关有权撤消该行政许可。申请过程中，申请人应当认真阅读申请表的内容。可登录网站查询相关办事指引。申请表填写说明1、申请表必须使用原件，一式两份，复印件（影印件）无效。2、申请表需保持整洁，不得折叠；中请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整

2、清晰。3、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。4、申请单位提交的文字资料应采用A4纸打印或复印，复印件要求逐页加盖公章，并在申请时附原件核对。如申请单位未有公章，法人代表（负责人）必须逐页签字。5、封面的受理类别、受理编号、首次受理日期由卫生监督员填写。6、第4页的“项目拟投入使用日期”填写预计建设项目完成投入使用日期。7、第4页的“职业病危害类别”中，危害严重类的放射诊疗建设项目包括立体定向放射治疗装置（丫刀、X刀等）、医用加速器、质子治疗装置、重离子治疗装置、钻-60治疗机、中子治疗装置与后装治疗机等放射治疗设施，正电子发射计算机断层显像装置（PET

3、与单光子发射计算机断层显像装置（SPECT及使用放射性药物进行治疗的核医学设施，其他放射诊疗建设项目为危害一般类。申请单位保证书本单位保证遵守法律法规和规范等要求，本申请书所填报的内容及提交的资料均准确、真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。特此保证。法人代表（签名）：（注：委托签名须附委托书）年月日（法人代表身份证明正、反面复印件粘贴处）建设项目名称建设项目地址项目性质新建口改建口扩建口技术改造口技术引进口法定代表人项目负责人项目负责人联系电话联系手机总投资概算（力兀）职业卫生投资概算（万元）项目拟投入使用日期年月邮政编码建设单位地址预评价单位职业病危害类别一般口严重TJ建设单位须

4、提交的申报资料（一式两份）（此栏由监督员填写）口1.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表口2.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告（1份）口3.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明（复印件）口4.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）5.放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明口6.委托申报的，应提供委托申报证明口7.建设单位所属主管部门的意见（复印件）*注：符号“*”适用于有主管部门的建设单位放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价机构的资质证明（复印件）粘贴页9放射诊疗建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）粘贴页放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告修改说明粘贴页委托申报证明粘贴页建设单位所属主管部门的意见（复印件）粘贴页以下由卫生部门填写受理发证科经办意见：签名：年月日卫生监督员意见栏经办卫生监督员意见：监督员签名：年月日卫生监督机构审批意见栏审批意见：签名（盖章）：年月日卫