利尿药及脱水药课件

1、利利 尿尿 药药 及及 脱脱 水水 药药利尿药及脱水药1利利 尿尿 药药 v作用于作用于肾脏：肾小管肾脏：肾小管v促进水和电解质排泄促进水和电解质排泄v主要用于水肿的治疗，也可用于高血压、心主要用于水肿的治疗，也可用于高血压、心衰的治疗衰的治疗 尤其是尤其是NaNa利尿药及脱水药2 利尿剂按效能和作用部位分三类：利尿剂按效能和作用部位分三类：u 高效高效利尿药利尿药：袢利尿药：袢利尿药u 中效中效利尿药利尿药：噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药u 低效低效利尿药利尿药：保钾利尿药、碳酸酐酶抑制药：保钾利尿药、碳酸酐酶抑制药利尿药及脱水药3尿的生成和生理学基础尿的生成和生理学基础尿液的生成：尿液的生成：

2、v肾小球滤过：肾小球滤过： 除蛋白质血除蛋白质血C C外均滤过外均滤过原尿原尿180L/d180L/dv肾小管重吸收：肾小管重吸收：u终尿终尿Ldu重吸收和再分泌功能重吸收和再分泌功能肾小球滤过压肾小球滤过压尿量尿量 肾血流量肾血流量尿量尿量但由于球管平衡机制，利尿作用很弱但由于球管平衡机制，利尿作用很弱利尿药作用部位利尿药作用部位利尿药及脱水药4v肾小管组成肾小管组成v功能基础：功能基础： 1. 近曲小管：近曲小管：吸收原尿中吸收原尿中60%60%70%70%的的NaNa+ + NaH交换子交换子COCO2 2+H+H2 2O HO H2 2COCO3 3 H H+ +HCO+HCO3 3-

3、 -碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA)碳酸酐酶碳酸酐酶(CA)利尿药及脱水药52.2.髓袢升支粗段髓质和皮质部：髓袢升支粗段髓质和皮质部：吸收原尿中吸收原尿中30%30%35%35%的的NaNa+ + NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 共转运子共转运子v伴伴CaCa2+2+、MgMg2 +2 +重吸收；重吸收；v重吸收重吸收NaNa+ +时不伴水的重吸收时不伴水的重吸收 参与肾的稀释功能参与肾的稀释功能v间质间质NaNa+ +促进集合管水的吸收促进集合管水的吸收 参与肾的浓缩功能参与肾的浓缩功能利尿药及脱水药63.3.远曲小管：远曲小管： 吸收原尿中吸收原尿中10%10%的的NaNa

4、+ + NaNa+ +-Cl-Cl- - 共同转运子共同转运子 CaCa2+2+主动重吸收主动重吸收( (组织间液侧组织间液侧NaNa+ +- - CaCa2+2+交换交换; ; 受受PTHPTH调节调节) )4. 4. 集合管：集合管：吸收原尿中吸收原尿中5%5%的的NaNa+ + NaNa+ + - K - K+ +交换交换 醛固酮调节醛固酮调节利尿药及脱水药7分分 类类1.1.高效能利尿药高效能利尿药 髓袢升支粗段（故又称袢利尿剂）髓袢升支粗段（故又称袢利尿剂） 呋塞米、布美他尼、依他尼酸等呋塞米、布美他尼、依他尼酸等2.2.中效能利尿药中效能利尿药 远曲小管近端远曲小管近端 噻嗪类噻嗪

5、类3. 3. 低效能利尿药低效能利尿药 远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶 近曲小管近曲小管 乙酰唑胺乙酰唑胺利尿药及脱水药8高效能利尿药高效能利尿药( (袢利尿药袢利尿药) ) 呋塞米呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸速尿、呋喃苯胺酸 布美他尼布美他尼 bumetanide 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸利尿酸磺胺磺胺衍生衍生物物利尿药及脱水药9 药理作用与机制药理作用与机制1.1.利尿作用利尿作用 强、快、短强、快、短 抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- - 共转运子共转

6、运子2. 2. 促肾促肾PGPG合成，增加肾血流合成，增加肾血流3. 3. 直接扩张血管直接扩张血管 高效能利尿药高效能利尿药排出大量排出大量NaNa+ +、 ClCl- - 、 K K+ + ：低血钠、低氯碱血低血钠、低氯碱血 症、低血钾症、低血钾增加增加CaCa2+2+、MgMg2+2+的排泄的排泄：低血镁低血镁肾的稀释与浓缩功能：肾的稀释与浓缩功能：等渗尿等渗尿远曲小管远曲小管和集合管和集合管NaNaK K交换交换CaCa2+2+在远曲小在远曲小管主动重吸收，管主动重吸收，血钙变化不大血钙变化不大利尿药及脱水药10临床应用临床应用v急性肺水肿急性肺水肿及脑水肿及脑水肿利尿利尿血容量血容量

7、回心血量回心血量前负荷前负荷 扩张扩张AA阻力阻力后负荷后负荷v严重水肿严重水肿v急慢性肾功衰急慢性肾功衰: : 冲洗冲洗v高钙血症高钙血症: :静脉注射（静脉注射（+ NS+ NS） v加速某些毒物的排泄：加速某些毒物的排泄：强迫利尿强迫利尿高效能利尿药高效能利尿药心功改善心功改善, ,缓解肺水肿缓解肺水肿利尿药及脱水药11不良反应不良反应1.1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血容量脱水低血容量脱水 低血低血NaNa+ +、K K+ +、MgMg2+2+ 、低、低ClCl- -碱血症碱血症高效能利尿药高效能利尿药2.2.耳毒性：耳毒性： 大剂量静注大剂量静注 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳

8、聋眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸依他尼酸: :最易引起，布美他尼最易引起，布美他尼: :最小最小 机制：内淋巴电解质成分改变损伤耳蜗管基底膜毛细胞机制：内淋巴电解质成分改变损伤耳蜗管基底膜毛细胞3.3.高尿酸血症高尿酸血症 血容量降低引起血容量降低引起4.4.其他其他 恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻 过敏（磺胺结构）过敏（磺胺结构）利尿药及脱水药12中效能利尿药中效能利尿药v噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药：利尿、降压利尿、降压 氢氯噻嗪（氢氯噻嗪（DHCT,DHCT,双氢克尿噻）双氢克尿噻）利尿药及脱水药13药理作用、机制与临床应用药理作用、机制与临床应用1.利尿利尿作用作用 温和、

9、持久温和、持久 A.抑制远曲小管近端抑制远曲小管近端Na+-Cl- 共转运子共转运子 用于用于轻、中度心性水肿轻、中度心性水肿 B.促促Ca2+重吸收重吸收: 用于用于高尿钙症伴肾结石高尿钙症伴肾结石 2.抗利尿作用抗利尿作用 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 3.降压作用降压作用 用于高血压用于高血压( (一线药之一）一线药之一）中效能利尿药中效能利尿药利尿药及脱水药14不不 良良 反反 应应 1.1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾低血钾（远曲小管远端（远曲小管远端NaNaK K交换代偿交换代偿）、）、 低血容量、低血镁、低血钠、低氯性碱血症低血

10、容量、低血镁、低血钠、低氯性碱血症2.2.高尿酸血症高尿酸血症 痛风者慎用痛风者慎用 3.3.代谢变化代谢变化 高血糖、高脂血症高血糖、高脂血症，糖尿病者慎用糖尿病者慎用 4.4.其其 他他 胃肠道症状、过敏反应胃肠道症状、过敏反应中效能利尿药中效能利尿药“四低三高四低三高”利尿药及脱水药15低效能利尿药低效能利尿药v螺内酯螺内酯(spironolactone 安体舒通安体舒通antisterone ） 药理作用机制药理作用机制 醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂， 抑制远曲小管远端和集合管的抑制远曲小管远端和集合管的Na+-K+交换交换， 排排Na+留留K+ 弱，多与高、弱，多与高、中效利尿药中效利尿

11、药合用合用利尿药及脱水药16临床应用临床应用 慢、久慢、久 作用与体内醛固酮浓度有关作用与体内醛固酮浓度有关 用于伴醛固酮用于伴醛固酮的水肿：的水肿： CHF、肝硬化、肾病综合征、肝硬化、肾病综合征不良反应不良反应 高血钾高血钾 性激素样作用性激素样作用螺内酯螺内酯利尿药及脱水药17v氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）三氨蝶啶）v阿米洛利阿米洛利 （amiloride ） 直接直接抑制远曲小管远端和集合管抑制远曲小管远端和集合管Na+-K+交换交换 阻阻NaNa+ +通道，通道，NaNa+ +再吸收再吸收 NaNa+ +-K-K+ +交换交换KK+ +分泌：留分泌：留K K

12、+ + 作用不依赖醛固酮作用不依赖醛固酮 常与高、中效能利尿药（排钾利尿药）合用治常与高、中效能利尿药（排钾利尿药）合用治疗顽固性水肿疗顽固性水肿利尿药及脱水药18乙酰唑胺乙酰唑胺 肾肾抑制近曲小管抑制近曲小管NaNaH H交换交换 弱利尿弱利尿v碳酸酐酶碳酸酐酶 眼睫状体眼睫状体房水房水 眼内压：眼内压：治青光眼治青光眼 脑脉络丛脑脉络丛脑脊液脑脊液 防高山病防高山病v碱化尿液：碱化尿液：促进尿酸等酸性物质排泄促进尿酸等酸性物质排泄不良反应：多不良反应：多WHY?利尿药及脱水药19脱脱 水水 药药渗透性利尿药渗透性利尿药特点特点注射后不易通过毛细血管进入组织注射后不易通过毛细血管进入组织易经

13、肾小球滤过易经肾小球滤过不易被肾小管再吸收不易被肾小管再吸收利尿药及脱水药20甘露醇甘露醇（mannitol）的作用和用途的作用和用途组织脱水组织脱水眼内压眼内压治脑水肿治脑水肿治青光眼治青光眼利尿利尿治药物中毒治药物中毒管型形成管型形成肾组织脱水肾组织脱水肾血管扩张肾血管扩张肾血流量肾血流量预防急性预防急性 肾衰肾衰血浆渗透压血浆渗透压全速静注全速静注（10ml/min10ml/min，15ml/min15ml/min）脑水肿、降低颅内压的首选药脑水肿、降低颅内压的首选药利尿药及脱水药21甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）v静脉给药静脉给药- 脱水脱水v口服给药口服给药- 泻

14、药泻药 一过性头痛、眩晕、视力模糊一过性头痛、眩晕、视力模糊 循环血容量循环血容量心脏负荷心脏负荷心功能不全及活动性颅内出血心功能不全及活动性颅内出血:禁用禁用利尿药及脱水药22进 展 一位一位1313岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某岁男孩因左眼受伤，视物不清，来某医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收医院就诊。经检查确诊为眼内压增高，并收入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露入院进行治疗。治疗方案：限水摄入，甘露醇静脉滴注。醇静脉滴注。治疗约治疗约1515天天，病人视物清楚，病人视物清楚，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，眼内压基本恢复正常，但病人自述腰部疼痛，基本无尿。经基本无尿。经

15、B B超检查确诊为急性肾功能衰竭。超检查确诊为急性肾功能衰竭。转入肾内科抢救，转入肾内科抢救，经连续经连续1010天血液透析，天血液透析，病病人病情无明显，最后死亡。人病情无明显，最后死亡。利尿药及脱水药231.1.该病人治疗方案是否可行？该病人治疗方案是否可行？2.2.该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？该病人出现肾功能衰竭的原因是什么？3.3.出现肾功能衰竭后，给予血液透析抢救是否出现肾功能衰竭后，给予血液透析抢救是否合理？合理？利尿药及脱水药24思 考 题v患者最近一直在服用利尿药，但水肿依然不患者最近一直在服用利尿药，但水肿依然不见退。在看病时医生询问饮食情况，发现他见退。在看病时医生询

16、问饮食情况，发现他口味偏重，爱吃炸鱼、酱肉、咸菜等食物，口味偏重，爱吃炸鱼、酱肉、咸菜等食物，医生说是吃盐过多影响了药效。为什么吃盐医生说是吃盐过多影响了药效。为什么吃盐多会影响药效呢？多会影响药效呢？v利尿药与解热镇痛抗炎药合用疗效为何会减利尿药与解热镇痛抗炎药合用疗效为何会减弱？弱？利尿药及脱水药25重重 点点v利尿药的分类、每类作用机制、代表药利尿药的分类、每类作用机制、代表药名、主要的不良反应（尤为对血钾的影名、主要的不良反应（尤为对血钾的影响）响）v甘露醇的临床应用甘露醇的临床应用利尿药及脱水药26Na+高渗高渗H2O利尿药及脱水药27ATPATP肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔管周管周

17、NaNa+ +2Cl2Cl- -NaNa+ +K K+ +K K+ +K K+ +2Cl2Cl- -K K+ +NaNa+ +2Cl2Cl- -髓袢升支粗段髓袢升支粗段NaNa+ +- K- K+ +-2Cl-2Cl- -共转运子共转运子2Cl2Cl- -NaNa+ +CaCa2+2+,Mg,Mg2+2+CaCa2+2+,Mg,Mg2+2+利尿药及脱水药28OOCH3CH3SCOCH3OCHCH3OHOOCCH2OHO螺内酯螺内酯( (排钠留钾排钠留钾) )醛固酮醛固酮(留钠排钾留钠排钾)利尿药及脱水药29利尿药及脱水药30低血钾低血钾 用药后用药后1 14 4周出现周出现表现为：表现为：食欲不振食欲不振, , 恶心恶心, , 呕吐呕吐, , 腹胀腹胀, , 心律失常心律失常心衰患者易致心律失常、增强强心苷对心心衰患者易致心律失常、增强强心苷对心脏毒性；脏毒性；肝硬化病人诱发肝性脑病肝硬化病人诱发肝性脑病利尿药及脱水药31氢氯噻嗪降压机制氢氯噻嗪降压机制1 1 初期（初期（2-3 w2-3 w），血容量），血容量收缩压收缩压2 2 后期，后期，c c内内NaNa+