代理商资格评估及产品代理申请表格

1、1 代理区域 (Territory) 县 市 Province Country 代理产品名称 瑞素坦(Ramipril) 1.25mg/14 s 瑞素坦(Ramipril) 2.5 / 14s 瑞素坦(Ramipril) 5m14 s 益之特() 200m20s 达兹() 300m30s 乐喜林(Nicergoline) 5m24s 乐喜林(Nicergoline) 10moj24s 立加利仙(Narcaricin) 50m10 s City 步利仙 (Be nzbrom orone Capsules) 50mg/10s 斯特林 (Cetri ne) 10mg/10s 达内() 10mg/10

2、s 莫刻林 (Meloxicam) 7.5mg/10s 莫刻林 (Meloxicam) 15mg6 s 阿特拉 (Ativa) 60mg/10s 斯芙林 (Cetrizi ne) 2% / 10mg 加诺(Galle Doneau) 112.5mg/20s EB2/27/2009 代理商资格评估及产品代理申请表格 (Emerg ing Bus in ess Applicati on Form) 商业配送公司名称 (Distributor Compa ny) 公司电话 (Office Tel.) 地 址 (Address) 联系人 (Co ntact) 职称 (Positio n) 电 话 (O

3、ffice Tel.) 往来银行帐号 (Ba nk Account) 货品配送处 (Product Accept Area) 接收人 (Acceptor) 住址 (Address) 电 话 (Office Tel.) 过票公司名称 (Inv oice Acceptor ) 电话 (Office Tel.) 姓名 (Name) 性别 (Ge nder) 身分证号 (ID No.) 固定电话 (Office Tel.) 手机 (Mobile) 传 真 (Fax. No) 住址 (Address) 申请时间(Application Date): 年(yyyy) 月(mm) 日(dd) 档案编号(Fi

4、le No.): 填写人: (Product Item) 2 住址 (Address) 3 备注栏(Notice): 客户讯息来源(Customer Source) 推存者(Source Recomme nd) 西瑞利() 5mg/20s 销售医院名称 (Hospital Target) 医院名称 (Hospital Name ) 产品名称 (Product Nmae) 规格 (Formu.) 预计进药时间 (Listing Time) 预估数量(盒/月) (Amou nt/mon th) 备注 (Notice) 1.产品价格定案及销售方案 (Final price and Promotion Strategy) 价格(Final price):元RMB 保证金(guarantee money: 元RMB 2.代理年限(Period