凝血功能和麻醉

1、 凝血功能和麻醉首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科 （100020）吴安石 岳 云一、 止血和血栓的生理基础正常止血机制 正常止血功能是维持生命所必需的生理功能，其过程极为复杂，他包括血管收缩、血小板凝聚成白色血栓和形成纤维蛋白凝块三个基本因素。整个止血过程大致可分为四期：第一期为血管期，第二期为血小板期，第三期为血浆期（血液凝固期），第四期为血栓动力学变化期。血管损伤后同时触发这些过程。它们之间相互关连而交织，不能截然分开，各因素的作用及相互关系图1。 血管壁损伤 血管收缩 胶原 组织凝血因子的释放 血小板粘附聚集 内源凝血系 外源凝血系 “释放反应” 凝血酶被激活 血小板聚集体 凝血酶二期

2、止血血栓（红色血栓）初期止血血栓（血小板血栓） 初期止血血栓 二期止血血栓 （血小板血栓） 图1 止血过程中各种因素的作用及相互之间的关系正常凝血过程 凝血过程是一系列凝血因子依次相继被激活的过程。大体上可分为三个阶段。即第一阶段：凝血活酶的形成。第二阶段：凝血酶原变成凝血酶。第三阶段：纤维蛋白原转变成纤维蛋白。其过程如图2所示： 内源凝血系统 外源凝血系统表面接触组织因子 表面接触 （胶原，血小板凝聚） 组织因子 XII XIIa XI XIa IX IXa X X VIIa+Ca+ Ca+ + 蛋白质部分第一阶段 VIIIa + Ca+ Xa Xa PF3 + 凝 +血小板凝聚并释放V 血

3、 V 血小板凝聚并释放 + 活 +Ca+ 酶 Ca+ + +PF3 磷脂第二阶段 凝血酶原（II） 凝血酶（IIa） XIII 纤维蛋白原 纤维蛋白单体 可溶性纤维蛋白 XIIIa 第三阶段 + 不溶性纤维蛋白 多肽A、B Ca+凝块图2 凝血过程示意图抗凝血作用 人体除了凝血系统以外，尚有抗凝血系统。在正常情况下，凝血与抗凝血两个系统保持着动态平衡， 1. 生理性抗凝物质肝素（heparin）：正常血浆含量极少，但具有极强的抗凝作用。主要表现在抗凝血酶作用，抗Xa, IXa, XIIa, 阻止血小板释放ADP，PF3，阻止血小板聚集，有增强肝素辅因子功能和促进纤溶作用，从而阻止和延缓纤维蛋白

4、的形成。肝素辅因子（heparin cofactor, HC）：包括抗凝血酶（HC-）和肝素辅因子（HC-）。 抗凝血酶（AT-）：AT-与肝素可形成复合物，灭活已经活化的凝血因子，如VIIa, IXa, Xa, XIa, XIIa和凝血酶等。从而阻止血液凝固。AT-的抗凝作用占血浆总抗凝活性的50%70%，肝素可使其抗凝活性增强1，000倍。 肝素辅助因子（HC-）：它能与凝血酶11结合而使其灭活。肝素可增强HC-活性1，000倍。硫酸皮肤素亦有协同作用。蛋白C（Protien C）系统。 蛋白C系统由蛋白C，蛋白S，活化蛋白C抑制物（APCI）和血栓调节蛋白（TM）组成。 蛋白C（PC）：

5、必须被转化变成活化蛋白C（APC）才能发挥其抗凝作用。活化蛋白C有降解因子Va,VIIIa的作用。因此它是调节凝血过程的重要因素。 蛋白S（PS）：只有游离PS才能作为PC的辅酶发挥抗凝作用。 血栓调节蛋白（TM）：是存在动、静脉血管内皮细胞膜表面的单链糖蛋白，有抑制凝血酶和增强PC活性的作用。当凝血酶与TM结合后，其促凝活性下降，而激活蛋白C的作用增强。 活化蛋白C抑制物（APCI）：是由肝脏合成的单链多肽，它具有灭活活化蛋白C（APC）的作用。当APCI与APC结合成复合物后，使APC失去活性。组织因子释放抑制物（TFPI）：近年来认为其是体内主要的生理性抗凝物质，主要来自于小血管内皮细胞

6、。是一种相对稳定的糖蛋白，其分子中含有三个串联的Kunit型抑制功能域（K1、K2、K3）。其抗凝作用分两步进行；第一步是K2与Xa因子结合，直接抑制Xa因子的催化活性，并使TFPI变构；第二步是在Ca2+存在条件下，变构的TFPI再与因子VII-TF结合，形成FX-TFPI-TF四合体，从而灭活VIIa-TF复合物，发挥负反馈性抑制外源性凝血途径的作用。纤维蛋白溶解 纤维蛋白溶解（简称纤溶）作用是体内防止血栓形成的正常机制，纤溶系统也属于抗凝血系统。它与凝血系统保持动态平衡。是血液得以正常地流动于循环系统的保证。1 参加纤溶作用的成分纤溶酶原，纤溶酶，组织纤溶酶原激活物，纤溶酶原激活抑制物，

7、2-抗纤溶酶，尿激酶（UK），其他如2-巨球蛋白，1-抗胰蛋白酶，补体1脂酶抑制物等。二、肝移植和凝血功能肝移植术中出血过多是肝移植成功的重要障碍，也是导致病人术后并发症和死亡的一个重要因素。从前腹部手术史，手术技术，门脉高压，肝脏疾病的严重性，肾功能，缺血时间长短被认为是肝移植术中导致出血的独立危险性因素。因为：1短时间快速失血致组织器官血液灌注及氧合不足；2持续的微循环障碍将导致血液粘稠度增高和酸中毒；3持续的低血压导致肾前性少尿；4少尿和液体输入引起的肺水肿；5氧合及灌注不良导致新肝功能恢复不良；6术后渗血不止致二次手术打击；7术后感染率明显增加。重视血液保护，合理把握输血指征，加强凝血

8、功能检测和调整，自体输血的合理应用等是当前减少肝移植术中用血的主要措施。（一）、晚期肝病导致凝血功能的变化1、血液成分生成减少严重肝病时肝脏的合成功能下降，VitK的缺乏，血浆II（凝血酶原）和V、VII、X因子合成减少，I因子（纤维蛋白原）通常也减少，不良性纤维蛋白原血症存在。2、 血液成分损失增加胃肠道出血；溶血性贫血；播散性血管内凝血（DIC）；纤溶活性增强。3、 血小板数量与质量的异常：因脾功能亢进,免疫破坏，骨髓生成减少，可使血小板数量减少。此外血小板功能也受到了妨碍，血小板和血管壁作用减弱。尤其是在纤溶亢进时，高浓度的纤维蛋白降解产物（FDP）可以阻碍血小板的聚集和纤维蛋白原的粘合

9、。4、 内源性抗凝物质减少：AT- III，蛋白C，蛋白S。5、 纤溶活性亢进晚期肝硬化的病人可产生出异常量的组织纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator t-PA），继而，因病肝的清除能力下降使t-PA的作用显著增加；最后，慢性肝病使得纤维蛋白溶解的生理抑制物如a2-抗纤溶酶和纤溶酶原激活物的抑制物（PAI）低于正常水平；这种纤溶酶原激活物的增加和抑制物的降低导致了纤溶亢进。6、血液成分稀释肝硬化患者血容量增加；输注大量库血造成的凝血因子稀释（包括凝血因子、因子的缺乏和稀释性的血小板减少症）；大量输血低钙血症。7、血管和血流异常门脉高压是慢性肝病严重的后遗症，

10、侧枝静脉形成、静脉曲张，血管破裂和手术出血多。门静脉压>10mmHg即为门脉高压，如压力超过16mmHg，则出血和死亡率明显增加。8、血管内皮细胞的损伤：细胞因子，补体，激肽，纤溶酶。血管内皮细胞： 表面积：6000 M2，数 量：1011，重 量：1 2 Kg，基底面平滑肌，胶原 （ET）；连接面粘连蛋白、粘附分子；管腔面微绒毛，硫酸乙酰肝素。9、 DIC：出血与DIC是肝脏疾病肝功能衰竭的常见临床症状，也是病人死亡的主要原因。 其发生率及严重程度与肝细胞的损害及其功能的异常呈正相关关系。肝病出血与DIC发生的根本原因是肝细胞的大量坏死和变性。因此，防止肝细胞的进一步坏死，促进肝细胞的

11、再生和恢复凝血机制。凝血因子和血小板的补充，防治出血。密切监测和防治DIC是肝移植围手术期监测与治疗的基本策略。11、合成异常的凝血蛋白如异常纤维蛋白原。12、肝脏不能清除活化和降解的凝结产物。（二）、肝移植术中凝血功能的变化1、肝移植术中凝血功能的变化的主要原因为：1）、凝血物质的丢失和稀释：稀释性的凝血病，大量出血，输入库存血或使用血细胞回收使凝血因子进一步降低。输血输液的稀释作用又加重了凝血功能障碍。2）、纤溶亢进；主要表现在无肝期和再灌注早期。其主要原因是进入无肝期后由于肝脏停止了对组织纤溶酶原激活物代谢而蓄积，从而使纤溶系统保持了较高的活性。再灌注期20%病人纤溶更加亢进，原因是再灌

12、注期供体肝内皮细胞释放t-PA。此外，血液中纤溶酶抑制物却有所减少，也是造成纤溶亢进的重要原因。3）、肝素的影响：肝素的影响见于无肝期和再灌注期的开始。无肝期小剂量的肝素（500单位）用于冲洗非肝素化的体外循环管道，而使用肝素化管道并不明显地将肝素释放入循环。血细胞回收使用了少量的肝素，经生理盐水充分洗涤后能排除90以上，残余的肝素量甚微。再灌注早期少量肝素是从移植肝脏释放的，这种微量的肝素效应通常于再灌注后很快能被清除，如果15分钟后肝素作用仍持续，可用鱼精蛋白拮抗。4）、低体温、低钙血、酸中毒等都会影响凝血功能。5）、术中门静脉和下腔静脉阻断，内脏静脉和侧枝循环血管内压力明显增高，出血加剧

13、。6）、静脉转流 尤其是采用部分肝素化的病人出血量大。7）、内源性抗凝物质的产生与释放。8）、麻醉状态下肝脏血流量进一步减少。9）、血小板计数与血小板功能：肝硬化的患者多数存在血小板数量减少，随着手术的进行大多数患者的血小板计数均出现进行性的下降。再灌注期血小板计数有的病人血小板下降非常明显，原因是：肝内血小板沉积，移植的受损肝血管内皮局部凝血酶产生，血小板外渗；枯否细胞吞噬作用。2、 肝移植术中凝血功能的变化：肝移植中的出血在各个阶段的发生机制和程度有所不同。在无肝前期主要由于原发病所致的凝血因子合成减少，血液稀释所致。新肝早期出血，除凝血因子减少外突出表现为纤溶亢进。在新肝后期，随着肝脏功

14、能的恢复，出血情况逐渐好转。3、监测和处理：1）、由于凝血机制的复杂性及各个因素间的相互影响，目前还没有哪种方法能够全面反映患者的凝血状态和血小板功能血气分析、血常规、凝血四项（包括PT和INR、APTT、Fbg及TT）、生化全项和D-二聚体，Sonoclot凝血与血小板功能分析仪进行定性分析。2）、新肝植入前期新肝植入前期受体处于原病肝携带状态下手术，机体的止凝血功能并未得到根本改变，仍存在出血或DIC倾向。发生原因主要是由于原发病所致的凝血因子合成减少，血液稀释和不恰当的治疗所致。另外，手术操作可能引起出血，使凝血因子进一步下降，类肝素物质增加，原发性纤溶，甚至DIC、血小板进行性下降，并

15、可引起血流动力学起伏波动，因此监测与治疗应注意以下几点。持续血小板、凝血功能监测。根据监测值，继续补充血小板和凝血因子。精细操作，避免手术出血引起血流动力学波动。保证氧供，纠正低氧血症。保证尿量，减少组织水肿。缩短无肝期。3）、新肝植入早期新肝植入后早期数小时出血仍较严重，除凝血因子减少外，突出表现为纤溶亢过，移植肝脏释放大量的抗血栓形成因子（t-PA等）而纤溶酶原活化剂抑制物（PAI）水平很低，肝脏清除纤溶酶原激活物能力下降。此外，低Ca血症、酸中毒、低体温均可加重出血，但由于新肝的植入，肝内血管内皮细胞免疫反应将出现，并有引起肝内血管微血栓形成的趋向。因此，只要血小板及凝血功能指标未低于补

16、充阈值，此期不必过多干预，保持相对稀释即可（血小板5万，HCT30-35%）。（三）、止血措施1、血液成分输入指征肝移植术中血液成分输入指征为：Hb：100g/L，HCT 30%,FFP:PT>1.2-1.5倍正常值。血小板>50×109L。肝移植术中输血的血红蛋白标准应适当考虑具体情况，无心肺功能障碍的病人，术中开始输血的血红蛋白标准可降低至60g/L，术终时一般应保持在80100 g/L。2、保持凝血物质水平，维护凝血机制1）、血浆主要目的是扩容和维持血液的胶体渗透压，以及补充凝血因子（I,II,V,VII,IX,X,XI,XIII）。由于凝血V、因子的不稳定性，46

17、条件下库存血存放21天后该两种凝血因子的水平降至原来的15%以下。而冰冻可以很好的保存这两个因子，故新鲜冰冻血浆曾被用来治疗大量输血后的异常出血。2）、冷沉淀物富含因子和纤维蛋白原，包括：C（促凝的活性部分），：vWF（vonWillebrand因子）。一般认为输冷沉淀物较输市售纤维蛋白原制剂更为安全，血液传播性疾病较少。3）、凝血酶原复合物主要含有、因子。4）、血小板正常人血小板存活期为811天； 标记自身血小板回输后在最初1020分钟下降很快，以后逐渐变慢，半存活期为4天左右。5）、纤维蛋白原3、合理使用止凝血药物1）、分类：（1）血管收缩药物：垂体后叶素；（2）、血小板活性药物：止血敏，

18、巴曲酶，血小板；（3）、促凝药物：Vit K；（4）、抑制纤溶药物：氨基己酸（EACA），氨甲苯酸（PAMBA），止血环酸（AMCA），抑肽酶（Aprotinin）；（5）、诺其（rFa）因子。2）、凝血功能保护药（1）、抑肽酶：抑肽酶为一种非特异性丝氨酸蛋白酶抑制剂，抑肽酶通过抑制多种游离和结合的酶，抑制纤溶酶、血浆和组织激肽释放酶、胰蛋白酶以及白细胞蛋白酶如弹力蛋白酶,激活C蛋白,同时保护血小板功能。结果是丝氨酸蛋白酶活性部位形成抑肽酶-酶复合物。血浆浓度（100KIU/ml）强力抑制血纤维蛋白溶酶，高浓度（200-500KIU/ml）同时抑制激肽释放酶和白细胞蛋白酶如弹力蛋白酶。目前认为

19、术前使用抑肽酶可明显减少肝移植手术出血量，大约4060。大剂量：在麻醉诱导后静脉滴注280mg(200万KIU)，然后按70mg/h(50万KIU/h)静滴至手术结束。小剂量：是大剂量方法减半，即麻醉诱导后静滴140mg(100万KIU)，接下来按35mg/h(25万KIU/h)静滴至手术结束。前期研究对于抑肽酶能否减少肝移植手术出血量报道不一，如Garcia-Huete等人早些时候的报道并未发现抑肽酶减少肝移植输血量，同样进行了对照研究，每组40例病人，但其报道的术中输红细胞量达到平均14.4单位（300ml/单位），新鲜冰冻血浆28单位，同时未监测血浆抑肽酶浓度。2000年，Porte等报

20、道了荷兰、意大利、瑞典、芬兰等6个肝移植中心参加的随机双盲研究，137例肝移植病人分别接受安慰剂（48例）、常规剂量（43例）和大剂量（46例）抑肽酶。大剂量组在麻醉诱导前后20分钟内静脉给抑肽酶200万KIU，随后持续输注每小时100万KIU，直到新肝恢复灌注2小时（新肝恢复灌注后数小时内纤溶酶活性即降低），并于新肝恢复灌注前30分钟追加100万KIU。常规剂量组在麻醉诱导前后20分钟内静脉给抑肽酶200万KIU，随后持续输注每小时50万KIU，直到新肝恢复灌注2小时。结果发现失血量对照组5050（21009000）ml，常规剂量组2825（12447525）ml，大剂量组2030（1200

21、8000）ml；输血和血浆量对照组6475（350011844）ml，常规剂量组4490（24006570）ml，大剂量组3860（25257290）ml；输入血小板分别占44，37和16；输入冷沉淀或纤维蛋白原分别为13，14和9。术后13天输血量对照组750（01300）ml，常规剂量组300（0900）ml，大剂量组600（3001000）ml；术后并发症和死亡率各组无显著性差异，但高剂量组过敏、肺水肿和死亡各有一例，对照组术后一周内有4例进行了再次肝移植，两例为原发性移植肝失功，一例为肝动脉栓塞，一例为急性排斥反应。其他两组无再次肝移植病例。（2）氨基己酸（EACA），止血环酸（AMC

22、A）合成抗纤溶药属赖氨酸同类物，抗纤溶作用机理主要是竞争性占据纤溶酶（原）上的赖氨酸结合位点，阻断了纤溶酶原与纤维蛋白结合，使纤溶酶不能形成；即使形成纤溶酶，因不能与纤维蛋白结合，其水解作用也受到限制；大剂量时可直接抑制纤溶酶。合成抗纤溶药在体内很少代谢，主要以原形经尿排出。健康成人静注氨甲环酸1g后，15分钟的血药浓度为60g/ml，半衰期为1.9小时，给药后24小时约80%以原形药由尿排出。偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血。由于本品可导致继发肾盂和输尿管凝血块阻塞，血友病或肾盂实质病变发生大量血尿时要慎用。氨基己酸：Kang等证明，根据TEG结果，静注1g能明显减少术野渗血。止血环酸：随

23、机双盲研究证明，预防应用以10mg/kg/h速度滴入，能减少术中血液制品的应用。Dalmau等进行一项单中心随机双盲研究，比较了止血环酸和抑肽酶应用于原位肝移植病人的临床效果。127例肝移植病人分为止血环酸组（64例）、抑肽酶（63例）。止血环酸组在麻醉诱导以10mg/kg/h速度滴入，抑肽酶组在麻醉诱导后30分钟内静脉给抑肽酶200万KIU，随后持续输注每小时50万KIU，直到新肝恢复灌注2小时；结果，两组病人在凝血功能、术中失血量，血液制品的输入、术后并发症和死亡率方面无显著性差异。抗纤溶药减少出血主要在无肝期和新肝再灌注早期，此时纤溶被显著激活。此外由于蛋白酶激活在再灌注损伤中起一定作用，有人认为抑肽酶可能对保护再灌注损伤有一定帮助。和抑肽酶相比，合成抗纤溶药价格便宜，过敏反应少。抑肽酶的主要副作用包括栓塞、过敏、肾毒性和循环抑制。抗纤溶药用于肝移植病人能否导致血栓目前未能定论。所以在高凝病人如恶性肿瘤、布加综合征、肝动脉、门静脉有血栓的病人不宜使用，虽有血栓形成个案报道，但Molenaar的研究表明抑肽酶具有强抗纤溶作用和较弱的抗凝作用，主要对内源性凝