教学查房教学模板

1、老师：包娇 查房的目的：掌握EICU常见病种脑出血的病史采集、体格检查、病历书写、病史特点概括、以及诊断、鉴别诊断、治疗原则；病人情况：EICU-07，邵东平，51岁，男性，因“突发神志不清8小时入院”。住院号：550359；患者患者8 8小时前无明显诱因下突小时前无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，无发神志不清，呼之不应，无四肢抽搐，无呕吐，无大小四肢抽搐，无呕吐，无大小便失禁，家人送至我院急诊便失禁，家人送至我院急诊就 诊 ， 入 院 时 血 压就 诊 ， 入 院 时 血 压186/113mmHg186/113mmHg，查，查CTCT示示“桥桥脑出血脑出血”，予，予“告病危，气告病危，气管

2、插管、丙泊酚镇静，导尿，管插管、丙泊酚镇静，导尿，亚宁定控制血压，血凝酶止亚宁定控制血压，血凝酶止血，泮托护胃，单唾营养神血，泮托护胃，单唾营养神经经”等治疗，经脑外科医师等治疗，经脑外科医师会诊后考虑无手术指征遂收会诊后考虑无手术指征遂收住我科。住我科。症状描写的八大特征？该患者描写了哪些特征？漏掉了哪些特征？该疾病的主要诱因有哪些？鉴别意义的阴性症状有哪些？本次查房病人病史病历中病史采集需改进的P 9 8P 9 8 次次 / / 分分 R 1 0R 1 0 次次 / /分分 BP161/93mmHgT38.0BP161/93mmHgT38.0，神志不清，经口气管插管接神志不清，经口气管插管

3、接鼻导管吸氧送入，氧饱和度鼻导管吸氧送入，氧饱和度100%100%，双侧瞳孔直径，双侧瞳孔直径2.0mm2.0mm，对光反应迟钝，双肺呼吸音对光反应迟钝，双肺呼吸音基本对称，未闻及明显干湿基本对称，未闻及明显干湿罗音，心率罗音，心率9898次次/ /分，律齐，分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，肠鸣音弱，理性杂音，腹软，肠鸣音弱，四肢肌张力低，双侧巴氏征四肢肌张力低，双侧巴氏征阳性，肌力检查不配合，双阳性，肌力检查不配合，双下肢无浮肿。下肢无浮肿。本次查房病人体格检查病历中体格检查需改进的2018.11.5急诊急诊CBCCBC：红细胞：红细胞：2.29x1

4、012/L2.29x1012/L；血红蛋白：；血红蛋白：1 0 3 g / L1 0 3 g / L ； 急 诊 生 化 ：； 急 诊 生 化 ：95.8mmol/L95.8mmol/L；天门冬氨酸氨；天门冬氨酸氨基转移酶：基转移酶：151U/L151U/L； 凝血组凝血组合：合：PTPT：15.6s15.6s；INRINR：1.271.27；PTRPTR：1.211.21；TTTT：19.5s19.5s；急急诊颅脑、胸部诊颅脑、胸部CTCT：桥脑出血。：桥脑出血。两肺下叶肺气囊。颅脑两肺下叶肺气囊。颅脑CTACTA：颅脑颅脑CTACTA未见明显异常。左未见明显异常。左侧颈总动脉分叉部管壁钙化

5、侧颈总动脉分叉部管壁钙化斑形成，管腔未见狭窄。斑形成，管腔未见狭窄。本次查房病人辅检及实验室检查病历中辅检及实验室检查教学患者男，患者男，5151岁。因岁。因“突发神志不清突发神志不清8 8小时小时”入院。既往有高血压病史。入院查体：入院。既往有高血压病史。入院查体：神志不清，经口气管插管接鼻导管吸氧，神志不清，经口气管插管接鼻导管吸氧，氧饱和度氧饱和度100%100%，双侧瞳孔直径，双侧瞳孔直径2.0mm2.0mm，对光反应迟钝，心肺查体无殊，腹软，对光反应迟钝，心肺查体无殊，腹软，肠鸣音弱，四肢肌张力低，双侧巴氏征肠鸣音弱，四肢肌张力低，双侧巴氏征阳性，肌力检查不配合，双下肢无浮肿。阳性，

6、肌力检查不配合，双下肢无浮肿。5. 5.辅助检查：急诊生化：辅助检查：急诊生化：95.8mmol/L95.8mmol/L；天门冬氨酸氨基转移：天门冬氨酸氨基转移：151U/L151U/L； 我院急我院急诊颅脑、胸部诊颅脑、胸部CTCT：桥脑出血。两肺下叶：桥脑出血。两肺下叶肺气囊。颅脑肺气囊。颅脑CTACTA：颅脑：颅脑CTACTA未见明显未见明显异常。左侧颈总动脉分叉部管壁钙化斑异常。左侧颈总动脉分叉部管壁钙化斑形成，管腔未见狭窄。入院诊断：脑干形成，管腔未见狭窄。入院诊断：脑干出血。入院后予呼吸机辅助呼吸、泮托出血。入院后予呼吸机辅助呼吸、泮托护胃、沐舒坦化痰、单唾营养神经及补护胃、沐舒坦化痰、单唾营养神经及补液等综合治疗。液等综合治疗。病史特点概括本次查房病人病史学员病史概括及教学：初步诊断（该患者诊断脑出血的依据？）鉴别诊断诊断、鉴别诊断教学病史概括诊断：脑干出血鉴别诊断：？鉴别诊断有哪些？应做什么检查以协助诊断？诊断、鉴别诊断进一步检查教学诊断、鉴别诊断