核技术利用辐射安全检查专项行动检查表

1、湖南省核技术利用辐射安全检查专项行动检查表1 基本情况单位名称（盖章）：常宁市板桥镇卫生院法定代表人或负责人：周武益电话：单位地址： 常宁市板桥镇 邮编： 421519 联系人： 周武益 电 话：传真： E-mail： 辐射安全许可证号： 环辐证 01214 号有效期至： 2014年 12 月 8 日许可种类与范围：1、放射源： 类 类 类 类 类 豁免 无 2、非密封放射物质：甲 乙 丙 无3、射线装置： 类 类 类 无 辐射安全管理机构名称： 常宁市板桥医院 负责人： 周武益 学历/专业： 大专 电话： E-mail： 辐射工作人员数量： 1 人 国家级培训：

2、人 省级培训： 人 2 核技术利用项目基本情况2.1放射源序号放射源核素活度（贝克）类 别数量备 注注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。2.2射线装置序号装置名称类 别数量设备参数备 注1X光机1200mA注：受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。2.3非密封放射性物质序号核素名称日等效最大操作量年用量场所等级备 注注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。 3管理制度与执行1综合管理持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致2持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更3环境影响评价批复文件4竣工环境保护验收手续

3、5项目发生变化（含：退役）是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续6辐射防护和安全保卫制度7安全操作规程8设备检修维护制度9辐射安全管理机构设置（设置文件）10场所设施退役(报废)管理11放射源使用管理登记12非密封放射性物质管理13射线装置管理制度14辐射工作人员个人剂量管理制度15事故应急辐射事故应急管理制度及方案16废物管理闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度17装置台帐放射性同位素及射线装置台帐档案18放射性同位素使用记录19放射性同位素转让/进出口审批备案档案20放射源同位素送贮回收备案档案21人员管理辐射工作人员材料档案22辐射工作人员职业健康档案23人员管理辐射工作人员

4、个人剂量监测档案材料24辐射工作人员培训/再培训记录25工作现场档案工作区域和环境辐射水平测量档案26配用监测仪器清单及检定档案27安全与防护设施维护与维修工作记录28事故应急是否发生辐射安全事故和事件29辐射安全事故是否按规定报告30年报是否上报上年度辐射安全状况评估报告31信息化管理放射从业人员管理系统填报国家核技术利用辐射安全系统填报32现场监测现场周围环境剂量监测数据和结论（并附表格）33综合评价严格履行履行基本履行未履行注：检查结果有的项目在“检查结果”栏划，没有或不完全的划×；不适用的划；不能详尽的在备注中说明。4辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表

5、前方框中划(重复使用，只划一次)。 附表1 医用类射线装置监督检查表 附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表 附表3 、类密封放射源医用场所监督检查表 附表4 射线远、近距离治疗（含刀）装置应用场所监督检查表 附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表 附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表 附表7 探伤、无损检测用类X射线装置监督检查表 附表8 工业探伤监督检查表 附表9 固定式、类密封源应用场所监督检查表 附表10 移动式、类密封源应用场所监督检查表 附表11 类非医用X射线装置应用场所监督检查表 附表12 类非医用X射线装置应用场所监督检查表5. 检查意见（表格不够

6、填写，请续填下页）以上 整改措施要求于 年 月 日前整改完成。请： 环保局负责对上述整改工作督促检查。被检查单位签字（盖章）： 时 间： 年 月 日检 查 单 位： 检查人员签字： 时 间： 年 月 日 附表1： 类医用射线装置监督检查表检查日期： 被检查单位： 被检查部门： 部门负责人： 装置名称： 应用场所： 1监督检查说明本检查表适用于使用类医用射线装置场所的监督检查，类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。2装置信息序号装置名称型 号编 号数 量用 途备 注4辐射安全防护设施与运行序号检查项目设计建造运行状态备 注1*综合管理辐射安全管理制度、应急程序上墙2*X射线机安全操作规程上墙3X线诊断中受检者防护规定上墙4装置使用、维护维修与检查记录5*场所设施隔室操作或防护屏6*观察窗防护7*门窗防护8防护门与装置工作状态联锁9*出入口处电离辐射警示标志10*出入口处机器工作状态指示灯11候诊位设计合理12通风设施13监测设备个人剂量计(片)14其他辅助防护用品15消防器材16其他检查内容： 17检查意见及要求：注：加