医院各项规程.doc

1、医院各项规程患者医疗投诉处理流程 投诉 向主管部门申诉 信件反映 接话人详细做好 记录 接待员受理并做好登记 对信件编号、登记 投诉者单位、性别、年龄、工作单位、住反响事由 解决要求 联络方式 当事科室理解情况，当事人写出书面事情经过，科室提出相关建议 向医务科长汇报 重大问题及时报告院长 经医院研究，做出处理决定 对当事人及所在科室按照医院有关奖罚规定处理答复投诉人 医疗投诉相关记录和资料留存 患者医疗投诉 制订措施，加以防范 不合格标本 拒收 流程标本溢洒去除程序不合格标本按规定处理 与相关医生或护理人员沟通，说明不合格标本对检验结果的影响 对不合格标本拒收后，要做好记录，并请医生或护理人

2、员签字 标本收取人员发现不合格标本抗 凝真 空管 使用 错误 标 本量 采集 缺乏 经 核对 条码 信息 与高 血酯、重度 黄疸、肉留 取 粪便 标 本超 过 1小 时 、留取尿液标本超过2 小时、容 器 不病案借阅流程复印病案流程如有必要，可重复以上步骤发生感染性或潜在感染性物质溢 洒处理人员做好防护准备戴手套，穿防护服，必要时需进展脸和眼睛防护用布或纸巾覆盖并吸收溢出物向纸巾上倾倒适当的消毒剂20_0mg/L有效氯溶液，并立即覆盖周围区域使用消毒剂时，从溢出区域的外围开场，由外向内进展处理作用适当时间30min后，将所处理物质清理掉。假如含有碎玻璃或其它锐器，那么要使用簸箕或硬的厚纸板来搜

3、集处理过的物品，并将其置于可防刺透的锐利器械盒中以待处理对溢出区域再次清洁并消毒物成功消毒后，通知相关工作人员溢出区域去除污染工作已经完成将污染材料置于防漏、防穿透的器械盒中，按规定处理病案 借阅申请非方案再次手术上报 及监管 流程各种原因导致的非方案再次手术进展手术 术后针对非方案再次手术原因及手术情况进展讨论，并记录在病历和非方案手术记录本中 术后履行书面补报手续科主任组织讨论，填写非方案再次手术报告表，上报医务科审批 非急症手急症手术 通知医务科审批急症手术 非急症手手术室实时上报二次手术情况 医务科督导评估，及时反响科室 提 供申 请人 证件 提供 患者 资料、查 阅病 案号 正确提供

4、病案按规定复印 患者本人 患 者 代 理 人 死亡 患者 近亲 属 死亡 患者 近亲 属代 理人 保险机构 公安 司法 机关 有效 身份 证明 患 者及 其代 理人 的有 效身 份证提 供患 者死 亡证 明以 及近 亲属 有效 身份 证明、申请 人是 死亡 患者 近亲 亲提 供 患者 死 亡证明、死亡 患 者近 亲 亲属 及 其代 理 人提供保险合同复提供公安、司法机关出具的法定证明及其执行公务人员的有效身份证明 规定为申请人复印病历，内容包括入院记录、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术麻醉记录单，手术记录、病理报告、护理记录、出院记录。复 印申请 医务科汇总分

5、析p ，作为手术科注：患者原手术或特殊诊疗操作导致 并发症需再次手术的，主管医师同时 上报医疗不良事件。医疗 平安 不良 事件报告流程医疗平安不良事件发生的当事事件严重程度判行政总值班 主管职能科核查、分析p 、及时处持续质量改良 一般不良 严重不良 上工作 非工填写医疗平安不良事件报告表 医务科 医疗平安不良事件上报上级行政主管部门 院指导 48h 反响科室 处理群体性3 3 人以上伤害事件工作流程传染病网络直报流程立即上报医务立即上报院领报卫生局医政科 急诊 相关科室值 120 急协调院内各方面 通知的急救人员急救指导小组组长承当现进入绿色生命平安通道 急救中心接到群体性伤立即通知急诊科室

6、主院指导下达应急命令， 各部门应急响医务科、护理部、门诊部、总务科、科内人员、传染病疫情信息检测报告流程相关科室每天搜集传染病卡片后交直报人员 审核卡片的完好性、准确性 录入卡片，进展网络直报 登记传染病卡片 定期查重卡片及时订正卡片 制作卡片电子文档保存疫情资料 医院传染病防治流程传染病疫情信息实行网络直报，并按要求进展 报告报告病种和应于 2 小时内以最快方式向甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、按规定要求进由国家确认其它乙、丙类传染病病人、疑似病人和伤在诊断后 24 小时内通过传染其它符合突发公共卫个别病种须由相关脊髓灰质炎甲 类 传 染病 及 按 甲 由省级有确认权限的

7、单艾滋病多学科 诊疗工作 流程高风险 技术操作人员 受权审批流程科室内病例讨论 找出需要解决的问题 填写综合诊疗会诊申请表 报医务部组织会诊 施行会诊 记录会诊意见和诊疗方案 每半年对施行院内多学科会诊流程及质量进展 总结、评价和反响 成立医院感染管制订工作方案与各局部析p 当前施行各项工检查及质量院内消毒隔离 医院感染监消毒灭菌效果病例监测 检查结果总结 医院传染病漏传染病访视 传染病报告 环境卫生学辐射平安管理流程本人填写申请表 科主任审核申请人是否达申报相应资质规定，科室专家组评价、考核，科主任签字 报医务科审核 医疗质量管理委员会专家审批 医务科受权 高风险技术操作人员手术、介入、放疗

8、等辐射损伤事故处置 流程放射性同位素与辐射平安和防护管理制度制定、落实及技术指导医院辐射平安防护管理指导小组从事辐射相关工作人员进展辐射平安和防定期检查，进展辐射平安应急演操作人员资质准入：具有国家认可卫生专业对直接从事放射性同位素和射线装置的工作人员进展个人剂量对受检者进展辐射相关检查时，应按照医疗照射正当化和辐射评价结果反响科室，进展整改医务科结合器械科、总务科、保卫部等相关职能科室应定期医护人员预防艾滋病等经血液传播性疾病的职业防护流程辐射事件应急处理指导小组接到现场报告后，立即启动医院应急指挥系发生辐射损伤事故 现场报告 现场处置 当事科室报告医院辐射事件应急处总体善后处理迅速确定现场

9、的辐射强度及影响范围，划定紧急隔离区；辐 射 事 故 发 生 时间、地点、造成事报告市卫生局、环剂量事故应记录现场辐射强迅速安置受辐射人员就医，应组织控制区内人员的撤离工临床危急值报告与处理流程医护人员进展医疗、护理操手接触 污染身 侵袭性操戴手脱去手套后，立即洗戴帽子戴护戴口戴帽子穿隔离衣戴口戴护目注意防止锐利器具放入防水飞溅面按要求将使用后的各科为医护人员突发公共卫惹事件报告流程医技科室发现并确认危急值 门、急诊病 住院病人 医技科室通知门、急诊护士通知到病 通 知 不 到病人，门诊首诊医师在岗立即接诊 医技科室 通知病区病区医护人员核对危急值通知主管或值班医生 医生复核、确认危急值报告门

10、诊护士安排同 急诊室护士安排诊断、治疗，记录到门诊不在 在岗 临时用药申购流程医务科医院突发公共卫惹事件在 2 小时内以 或 的方式向兰山区疾控中心报告兰山区疾控中心对报告的信息进展审核2 小时内进展网络直报同时报告兰山区卫生局、卫生监视所注：1、 临时用药是指上级专家会诊、紧急抢救、特殊病种、特殊需要、诊断及科研所需的而我院尚未引进的药品。2、 临时用药引进仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，假设造成滞销损失由申请人负责处理。3、 以临时用药名义过量申购药品，又无正当理由造成所申购药品的积压或浪费者，该损失由申购科室或申购医生承当。门诊就诊流程科室需

11、临时用药 科室医生填写临时 用药申请表 药剂科审核 科室主任签字 药事管理与药物治疗学委员会主任委员签字 药品管理科采购、备案 住院药房 申请科室领取使用 手术平安核查流程导医接待，询问来院目的 效劳咨询 分诊台分诊、挂复诊患者 患 者 了 解 医院，理解各科为初诊病人建立病导医按照分诊挂号情况将患者引领至相普通门 专家门普通检特殊检医师询问病史 仪器检 实验室检患者候诊室等候 领取检查结果交至门诊医师 医师进展诊断并施行治处方 住院 治疗 划价收费 完毕治疗，回至门诊医师，交待注离院 患者来院手术风险评估 流程手术开场前三方共同执行手术平安核查，并逐项填写手术平安核查表麻醉施行前三方确认无误

12、后，在手术平安核查表上签名_手术医师、麻醉医师、手术室护士 核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完好、术野皮肤患者分开手术室前住院患者手术平安核查表归入病历中保管非住院患者手术平安核查表由手术室保存一年核查患者身份姓名、性别、年龄、手术方式、手术部位与标识、确认风险预警核查患者身份姓名、性别、年龄、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清术中用血流程评估结果 物手术医师、麻醉医师制定平安、合理、有效的手术方案和麻醉方式 术前知情告知，患者或委托人签字 施行手术 手术医师、麻醉医师对患者进展手术风险评估 患者手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持

13、续时间等进展风险评估 经评估，本院不能治疗或治疗效果不能肯定 与家属沟通，协商转院治疗，并做好知情告知 经评估高风险患者 请医疗组长和科主任再次评估，必要时报告医务科申请院内大会诊进展评估 血液报废处理流程临床医师于术前 24 小时应向患者或其家属说明医生逐项填写临床输血申请单 手术室护士接到手术患者应核对住院号、手术间号、输血治疗同意书 在取送血液制品的交接中，认真做好与手术室及输血科之间的签收记录 患者或家属在输血治疗同意书上签字 择期手术备血患者 血液在取送过程中注意保证血液的质量，防止剧烈震荡，取血护士在全血、血制品出库后 15min 之内必须送至手术室 患者在术中需要用血浆或冷沉淀时

14、，可 通知输血科患者姓名、住院号、所需剂量，取血人员到输血科取血，查看血液外观及有效期等，与输血科人员共同核对血型及穿插配血结果签字确认 附：报废血液登记单报废日期：血液类别：献血码：产品码：血型：血量 报废原因血液漏袋 血液失效 血液过期 血液质量问题 其它 报废人员：复核人员：审批人：应急用血流程输血科主任分析p 原因做好记录签字 由供血机构所致的由供血机构负责医务科备案报废血液制品应按作废要求消毒处理由输血科工作人员填写报废血液登记单不合格血液 急危重病人抢救 工作 流程陪人禁入应急用血患者 医护人员组织协调抢救， 填写输血申请单、输血检测单、输血治疗同意书 抽血样送检，并告知输血科需要

15、血液的大约时间 输血科工作人员急查血型，库存血量缺乏时应及时和血站联络，血站血液缺乏时恳求调配，同时输血科主任报和医务科或总值班 准确完成穿插配血 血液送到抢救现场 记录医生记录抢救病历、护士记录抢救工程清单进一步抢救或收入病房 请 相 关二 线 班会诊 向陪人交待病情及签危重通知单初步抢救治疗开通静脉通道、吸氧、按病种进展常规抢救措施等急救患者就诊 初步判断病情 急诊抢救室 病情较重说明：1、CT、_、检验等检查工程需根据患者病情而定。2、急救药物假设缺可由护士去药房借用后一起结算。危重病人转运流程药品不良反响与 药害事件报告 、 处置流程医疗技术损害处 置流程危重病人需要转运 主管医生评估

16、病人，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字 护士做好转运准备，通知接收科室，填写转科病人交接记录单 主管医生、护士和护工转运病人，妥善安置病人，进展交接，转入科室护士评估病人后填写转科病人交接记录单 抢救成功医生开出所有抢救治疗单，护士或陪人去收费处初步结算观察病情、化验单、影像检查结果，进一步评估 留观室 医疗质量投诉及处理流程按照轻重程度进展出现严重医疗差科室提出处落实处理结果，施行整对当事人及科室进展教育，并兑主管部门定期检查整改对整改不利、落实不到位者，将按照医一般不合格当即纠正、科室及主管部门进定期汇总、经常发生者 患者医疗主管部门及确认责任 医疗技术损害 由主管部门医疗

17、新技术准入 审批 流程患者或家属有关医疗质量听取患者或家属陈述，复习、审阅(复制)有关医可以现场处理答科室负责人或相关医务人患者或家属不 患者或家属认为无法做请患者或家属填写医疗投诉登记表，并提资料齐全后7个工作日之内患者或家属接患者或家属不承受，患者或家属提请 患者或家属 患者或家属向医疗拟开展新技术分级第一类技术 第二类技术第三类技术科室集中讨论科室负责人签字填写拟开展新技术申报审批表医院质量管理委员会审核、评估分管院长审批所在科室提交可行性研究报告平安性、有效性、技术条件、人员、设施提交医院质量管理委员会、医学伦理睬评审填写医疗技术临床应用才能技术审核申请书报卫生部或省卫生厅经卫生部或者

18、省卫生厅批准新技术临床应用医师外出会诊流程医学技术伦理审核 流程医务科 医务科根据所要求的专业范围，通知相关专业科室主任拟派医师，或由医务科直接指派指定的医师会诊办理外出会诊手续、离院邀请医院医务科门发出书面会诊邀请函 被邀科室 被邀医师 科室主任签字 医务科登记备案 备注：1.各科室正、副科主任不得同时外出会诊。2.急诊会诊，用 提出会诊邀请的，会诊医师会诊完毕后，将补办的书面邀请函加盖医务部门公章带回医院，在返回本单位 2 个工作日内交医务科存档，补办手续，并及时将外出会诊病理切片 会诊流程科室拟开展医疗技术 填写拟开展新技术申报审批表，科室主任签字 所在科室提交可行性研究报告平安性、有效

19、性、技术条件、人员、设施提交医院医学伦理委员会医务科 医学伦理委员会召开会议，进展充分论证出席会议委员需超过委员人数的 2/3确认符合医学伦理学原那么，出具医学伦理审查报告，主任委员签字科室开展医疗技术术中快速 病理工作 流程远程会诊 科内借片 病理科主任组织科内会诊提出会诊要求 外院会诊 归还切片并告知病理科会诊结果 切片归档并登记会诊结果 患方办理借片手续，报分管院长或医务科批准 医师执业注册流程病理科接收申请单做好准备工作临床医师与患者或受权人谈话并签字同意，填写快速病理申请单 病理科接收标本、登记编号 取材、记录、病理技术人员冰冻制片病理诊断医师阅片并书写诊断报告 通知手术室申请人提交以下材料：1、医师执业注册申请审核表； 2、二寸免冠正面半身彩色照片三张； 3、医师资格证书及复印件； 4、二级以上医疗机构出具的申请医务科受理经办人员审查