超声引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤及功血(一)

1、超声引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤及功血(一)    作者：孙飞，邱学华，赵小金，侯毅鞠，李艳霞，黄小栩 【关键词】 子宫肌瘤子宫肌瘤和功能性子宫出血一直是妇产科的常见病、多发病，在育龄妇女中的发病率分别为20%和30%，绝经前期功血发病率达501，近年，在众多的介入治疗方法中，自凝刀射频介入治疗子宫肌瘤及功血，以其对靶器官治疗的绝对微创为特色已得到公认，我们200211开展了超声引导下自凝刀射频治疗子宫肌瘤和功血以来，已治疗108例子宫肌瘤和63例功血，收到满意疗效.1对象和方法1.1对象200211/200503我院经妇检及B超检查确诊的子宫肌瘤患者1

2、08例，经内膜诊刮病检确诊的无生育要求的功血患者63例，年龄2455（38.6±3.5）岁. 单发肌瘤91例，多发性（23个）肌瘤12例. 共有肌瘤132个，壁间肌瘤72个，黏膜下肌瘤23个，浆膜下肌瘤（无蒂）37个. 肌瘤直径1.58.6 cm，32例合并月经增多. 大于40岁的子宫肌瘤患者以及所有的功血患者术前均行子宫内膜诊刮送病检，排除子宫内膜恶性病变. 仪器采用西安半边天医疗器械有限公司生产的BBTRFB型妇科多功能射频治疗仪及妇科专用自凝刀. B超采用Aloka SSD1000 型B 型超声仪,腹部探头频率3.5 MHz，主要用于诊断、治疗监测和随访.1.2方法手术时间为月

3、经干净后37 d（如有出血不止可先吸刮内膜），常规查心电图、血常规及出凝血时间，肌瘤偏大应查肝肾功能. 术前半小时肌注安定、6542各10 mg，功血患者在此基础上再肌注度冷丁50 mg（也可用静脉麻醉或硬膜外麻醉）. 适度充盈膀胱，将电极板置腰骶部，在B超监测下用探针探及肌瘤大小及附着的部位，若有宫内节育环先将环取出. 宫内口较小，组织钳或凝固刀不易进入宫腔时，可先用78号扩宫器扩宫颈. 肌瘤和功血患者术前均常规6号吸刮头刮宫腔2 wk.1.2.1子宫肌瘤肌壁间及浆膜下肌瘤： 治疗范围选择：若肌瘤直径3 cm，可同时治疗34个肌瘤，若肌瘤直径>3 cm，则一次最多可治疗2个肌瘤，若肌瘤

4、直径>5 cm，可先用米非司酮或内美通23 mo，使其变软、缩小至5 cm再治疗. 穿刺点选择：直径3 cm肌瘤，穿刺点应在肌瘤的中间；直径>3 cm肌瘤，穿刺点应在肌瘤的一半或三分之一，先穿刺肌瘤一侧或一极，然后穿刺肌瘤的另一侧或另一极. 穿刺深度：黏膜下及壁间肌瘤自凝刀不宜穿过肌瘤对侧包膜，浆膜下不带蒂的肌瘤穿刺时，其刀尖距浆膜表面最少>8 mm，以免穿出子宫壁. 穿刺顺序：先穿后壁，后穿前壁，先穿外侧，后穿内侧，先上端，后下端，先治肌瘤，后治内膜. 穿刺方式：一般在不开机的状态下将自凝刀可直接穿入肌瘤中间，如肌瘤太硬不易穿刺，可将刀尖先顶住肌瘤，然后启动开关约10 s，

5、停止后缓慢插入一部分，重复直至达到理想深度. 穿刺时刀体方向：刀体的弯度向前壁或向后壁，不能弯向左右侧. 射频消融能量设置为2030W，整个治疗过程由计算机控制能量与阻抗的组合，直至报警，治疗仪自动停止工作. 黏膜下肌瘤：如为带蒂的黏膜下肌瘤用鼠齿钳抓住瘤体，将自凝刀置蒂部近腔壁，绕蒂部凝切. B超纵切面和横切面观察确定刀在肌瘤内的位置，按压开关，射频消融能量设置为40 W，治疗过程直至报警为止，肌瘤超声图像由低回声变为强回声光团.1.2.2功血治疗范围： B超观察消融后强反光带34 mm厚为宜，不增粗、不间断. 子宫小、壁薄，月经前半期，治疗速度稍快，反之，则速度稍慢. 治疗顺序：一般由左前

6、壁开始，依次逆时针进行消融2 wk，最后气化宫腔. 每次往宫底送自凝刀时先关开关，向外刮凝时启动手柄开关. 射频消融能量设置为50 W，治疗后 B超纵切观察，宫腔内有一条厚710 mm强回声光带，横切可见到一唇形强回声区.1.2.3疗效评定子宫肌瘤： 治愈：术后36 mo肌瘤完全消失或随访B超检查瘤体缩小60，无任何临床症状. 好转：随访B超检查瘤体缩小20，临床症状明显好转. 有效：随访B超检查瘤体无增大或缩小20，临床症状有所改善. 无效： 随访B超检查瘤体无缩小或有增大，临床症状无好转. 功血： 治愈：无出血或不规则出血停止，内膜诊刮病检无增殖内膜. 好转：出血时间明显缩短，出血量明显减

7、少，内膜诊刮病检无增殖内膜. 有效：出血时间缩短，出血量稍减少，内膜诊刮病检有少许子宫内膜. 无效： 出血时间和出血量无变化，内膜诊刮病检有增殖内膜.2结果肌壁间肌瘤72例，治愈67例，好转5例，治愈率93.1；浆膜下肌瘤37例，治愈34例，好转3例，治愈率91.9；黏膜下肌瘤23例，全部治愈；功血63例，治愈61例，好转2例，治愈率96.8. 术中无一例子宫穿孔、大出血、肠管及膀胱损伤等并发症，术后均步行离开手术间. 患者术中均有不同程度的腰骶痛或下腹胀痛,手术停止自然消失,个别患者会持续约1 wk时间，无需特殊处理. 1 例功血患者术后3 mo阴道再次出血，二次消融后治愈. 治疗后阴道流液

8、时间最长30 d. 3讨论子宫肌瘤是妇女最常见的盆腔良性肿瘤，发患者群年龄分布广泛且不断年轻化，目前临床所采用治疗子宫肌瘤的方法有药物对抗雌孕激素治疗，手术切除子宫、子宫动脉栓塞术、期待疗法、腹腔镜和宫腔镜，但都不同程度地受到一定的限制. 射频技术是近年来发展起来的热毁损技术，在房颤、肝癌、肺癌等的治疗上颇具规模和成效，但将此项技术运用到妇产科领域在国内外实属一个新的热点. 射频治疗属高温热疗，其机制是将带有高频率射频波的自凝刀通过阴道、宫颈等自然腔道，准确介入到病变部位，使病变局部组织产生生物高热效应. 它治疗子宫肌瘤的病理学基础是肌瘤细胞在射频高热效应下，发生不可逆的凝固、变性、坏死、瘤体

9、内血管闭锁，进而破坏瘤体内神经及雌孕激素受体2，因为子宫平滑肌瘤的发生、发展与瘤组织局部雌、孕激素受体密度的增高有关3. 子宫内膜消融时子宫表面和膀胱反折腹膜、子宫直肠陷凹的温度无明显变化4. 射频治疗子宫肌瘤不改变卵巢、子宫的血液供应，不影响卵巢、垂体的激素分泌，对子宫卵巢功能无不良影响5. 因子宫肌瘤有假包膜阻隔热能，不会造成正常组织的损伤，刚治疗完的肌瘤在B超图像上可以看到明确的包膜，所以说射频治疗子宫肌瘤及功血的安全性是非常确定的. 保留了子宫的完整性，具有明确的临床价值，在一定程度上为子宫良性疾病的治疗开辟了一条新途径.【参考文献】1 乐杰. 妇产科学M. 6版. 北京：人民卫生出版社，2003:295-298.2 罗新,宋雯霞,洪莉,等. 射频自凝刀靶点治疗子宫肌瘤的急性临床病理学试验J. 武汉大学学报： 医学版,2003 ,3 : 277-280.3 Ichimura T, Kawamure N, Ito F, et al. Correlation between the growth of uterine leiomyomata and estrogen and progesterone receptor content in needle biopsy specimensJ. Ferti