静脉桥接修复喉返神经缺损的实验研究

1、    静脉桥接修复喉返神经缺损的实验研究        摘要：目的探讨自体静脉桥接修复喉返神经缺损的可行性。方法将20只杂种健康成犬，随机分成实验1组(n=6)，2组(n=6)，3组(n=5)及对照组(n=3)。实验1，2，3组分别造成受试犬左侧喉返神经缺损1 cm，2 cm，3 cm，用各自大隐静脉进行桥接修复，对照组未用自体静脉修复。术后6个月分别观察实验犬声音变化及声带活动情况，并行喉肌诱发动作电位和形态学检查。结果实验1组受试犬6个月后发音均恢复正常，术侧声带无萎缩

2、，与健侧基本对称，发音时内收明显，甲杓肌、环杓后肌均能引起诱发动作电位，光镜、电镜证实静脉移植体及神经远段有神经再生；实验2，3组及对照组，受试犬术后6个月声嘶有所改善，术侧声带明显萎缩，并固定于旁正中位，声门闭合裂隙大，健侧声带跨越中线代偿，甲杓肌、环杓后肌未能引出诱发动作电位，光镜、电镜检查示静脉移植体及神经远段未发现再生神经纤维。结论用自体静脉桥接修复一定距离的喉返神经缺损是可行的。关键词：喉返神经/生理学； 神经再生； 自体静脉修复中分类号：R767.6； R338文献标识码：A文章编号：1005-6947(2000)06-0504-04 Experimental study of a

3、utogenous vein graft connector-repairing laryngeal nerve defect in dogsWANG Zhi-ming, LI Jing-dong, LU Xin-sheng, ZHOU Le-du, ZHOU Li(Department of General Surgery, Affiliated Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008, China)Abstract： ObjectiveTo investigate the feasibility of auto

4、genous vein graft as a connector to repair recurrent laryngeal nerve(RLN) defect. Methods20 healthy dogs were randomly devided into 4 groups: group 1(n=6), 2(n=6), 3(n=5) and control group(n=3). Left RLN of dogs in group 1,2,3 were resected for 1,2,3 centimetres respectively and followed by repairme

5、nt with autogenous vein graft, while RLNS of dogs in control group were resected but not conducted by autogenous vein graft. Six months after operation, the vocal fold movement, phonation and induced action potensial as well as morphologic observation of the aryngeal muslces were studied. ResultsIn

6、group 1, phonation of dogs was all restored to normal. The vocal fold of RLN resected side showed no atrophy symmetrical to the normal side and adducted apparently when phonating. Furthermore thyroarythenoid muscle and posterior cricoarytenoid muscle both could generate induced action potentially. R

7、egenerated nerves in verin graft and distal nerve were observed by light microscope and electron microscope. In group 2,3 and control group hoarseness improved six months after op-eration, the vocal fold of RLN resected side was atrophied apparently and fixed paramedianly. Fissure existed in glottis

8、 when vocal fold closed, and compensative movement of opposite vocal fold across over the median line was found. Thyoarthenoid muscle and posterior cricoarytenoid muscle unable to generate an action was found. Regenerated nerves were not observed in vein graft or distal nerve by light microscope and

9、 electron microscope. ConclusionsIt is feasible to repair RLN defect in certain length by autogenous vein graft.Key words： RECURRENT LARYNGEAL NERVE/physiol； NERVE REGENERATION； AUTOGENOUS VEIN GRAFTCLC number： R767.6； R338Document code： A20世纪80年代以来应用非神经组织或人工合成材料修复周围神经缺损的大量实验和临床研究表明，自体静脉能够修复周围神经缺损。我

10、科自1981年开始临床利用自体静脉桥接修复喉返神经缺损取得了满意的疗效1。为阐述其机制，我们设计用自体静脉桥接修复喉返神经缺损的动物实验，以探讨采用该方法修复后是否有神经再生，以便为临床开展及推广该手术提供科学、客观的实验理论依据。1材料与方法1.1实验动物及分组20只杂种健康成犬，体重1520 kg，雌雄不限。随机分为4组：1组(n=6)，手术造成左喉返神经缺损1 cm，同时用自体大隐静脉修复。2组(n=6)，手术造成左喉返神经缺损2 cm，同时用自体大隐静脉修复。3组(n=5)，手术造成左喉返神经缺损3 cm，同时用自体大隐静脉修复。对照组(n=3)，手术造成左喉返神经缺损1 cm，未用自

11、体静脉修复。1.2手术方法动物用3%戊巴比妥麻醉，按1 ml/kg肌肉注射，然后将受试犬四肢及上颌仰卧固定于手术台上，上颌悬吊。经喉镜证实，双侧声带外观及运动正常。颈前去毛，按无菌手术原则进行手术，切开颈部皮肤、皮下，牵开颈前肌分别显露双侧喉返神经，用一消毒电极从环甲膜中央刺入声门下腔，窥喉直视下将其穿过一侧环状软骨板，插入左侧环杓后肌，另一电极亦从环甲膜中央刺入声门下腔，直视下自声带膜部前中1/3处向外侧刺入5 mm，即进入左侧甲杓肌。引出诱发动作电位后，保持电极不动，然后进行手术。先于第4气管软骨环平面游离左侧喉返神经约5 cm，分别按1 cm,2 cm,3 cm切除一段喉返神经；再分别切

12、取狗自身大隐静脉长约5 cm用生理盐水冲洗管腔，根据1 cm,2 cm,3 cm做适当剪取，将静脉两端管壁向外翻折约57 mm，然后用7-0无损伤针线，将神经两断端神经外膜缝合3针固定于血管内膜上，再将已翻折的血管壁复原，将神经套入血管腔内(附)，注意避免神经的扭曲、旋转，保持吻合口无张力。     附自体静脉移植桥接修复喉返神经缺损示意2结果2.1声音及声带变化情况术前全部实验动物发音及声带活动正常。术后即刻观察，3个实验组及对照组犬均出现声嘶。喉镜下观察左侧声带麻痹，并处于旁正中位。术后6个月观察，实验1组犬发音恢复正常，喉镜检查发现术侧声带无萎缩，

13、与健侧基本对称，发音时内收明显。实验2，3组(术后23个月内分别死亡3只、2只)各3只及对照组犬术后6个月声嘶有所改善，与1组比均恢复较差；喉镜检查均见左侧声带明显萎缩、缩短，并固定于旁正中位，发音时声门闭合裂隙大，健侧声带跨越中性代偿。2.2肌电检查术前、术后6个月对实验组各实验犬，分别于近端神经给予电刺激，记录甲杓肌、环杓后肌诱发动作电位，结果实验1组术后6个月均能测定诱发动作电位，与术前相比，诱发动作电位振幅甲杓肌恢复88%，环杓后肌恢复55%(附表)。实验2组、3组及对照组均未能引出诱发动作电位。项目甲杓肌环杓后肌术前1.78627±0.993651.65360±1

14、.00270术后6个月1.57617±1.024770.90412±0.670193讨论3.1自体静脉修复喉返神经缺损的可行性20世纪80年代以来，利用非神经导管修复周围神经缺损取得了较为满意的结果，大量动物实验及临床应用表明，对于一定距离的周围神经缺损，利用非神经导管进行桥接修复，能使神经近端通过管状物向远侧再生，至远侧端而达到终末器官，从而使功能恢复2。这项技术依据的主要理论即是日益受到广大学者重视的神经趋化理论，该理论认为受损后的神经远端的雪旺氏细胞能分泌多种物质来诱导近端轴索生长3。Varan4将这些物质分为三类；一类主要维持神经细胞的存活和再生功能，称神经营养因子

15、(NTF)：一类能促进和引导轴索生长，称为神经轴索生长因子(NPF)；另一类则是细胞外基质成份(Matrix)可以构成引导神经组织细胞成份移行的支架。不少学者等利用Y形管桥接技术，不仅研究证实了周围神经再生的神经趋向性，而且还发现了存在着不同程度的特异性选择再生5：组织特异性；束的特异性；末梢器官特异性。这种选择性再生被人认为是神经营养及趋化性作用的结果，与神经远端及其活性成份关系密切。目前认为利用非神经导管修复周围神经缺损，充分发挥了再生神经的趋化性。能较好地解决神经再生过程中的错向生长，为神经再生提供一个较为理想的微环境，最大限度地恢复靶器官的功能2。Chiu6等的实验研究发现，自体静脉桥

16、接大于1 cm坐骨神经缺损，术后2个月再生神经纤维通过桥接静脉长入神经远端。3个月后神经传导功能恢复，4个月后所支配的肌肉纤维形态接近正常。他认为自体静脉能够作为神经再生的桥接物且有其优点：为神经纤维再生和成熟提供一个具有代谢性的内环境，并能避免周围疤痕组织的影响，减少神经瘤的形成；管壁薄，有一定的通透性，有利于营养物质的渗入；自体静脉无排斥反应，切取方便，损伤小，且静脉面与神经外膜相似，移植后可形成再生神经的外膜成份。本实验利用自体大隐静脉桥接修复缺损的喉返神经。结果显示，修复后6个月，实验1组犬声嘶改善，患侧声带活动基本正常，甲杓肌、环杓后肌均能测出诱发动作电位，光镜及电镜显示在移植体中及

17、远端神经都存在着大量的再生神经纤维。表明利用自体静脉修复短距离的喉返神经缺损是完全可行的。3.2静脉桥接修复喉返神经缺损的适宜长度本实验中，我们发现实验2，3组实验犬术后6个月时，声嘶改善较实验1组差，喉镜证实患侧声带仍麻痹，光镜及电镜检查显示在移植体及近段未能发现再生神经纤维。表明对于较长距离的喉返神经缺损，静脉桥接修复效果差。原因可能有：神经近端分泌的某些可扩散因子的趋化作用是有一定距离限制的。神经两断端的距离过大、过小均不利于趋化作用的发挥。动物实验表明，用封闭的管腔桥接神经，如果神经缺损间隙超过10 mm，近端再生轴突便不能成功到达远端；较长的静脉容易塌陷，从而不利于近端再生神经向远端

18、生长7。但作者1临床采用自体静脉桥接修复3.55 cm的喉返神经缺损，术后观察到声带有部分功能恢复。在用自体静脉按修复喉返神经缺损中，究竟能修复多长的神经缺损，尚待总结研究。从本实验结果来看，我们认为用自体静脉修复喉返神经缺损的距离似不宜太长。对于较长距离的喉返神经缺损，是否可以考虑：适当游离两断端神经，缩短缺损距离，以利于神经远端趋化作用更好地发挥；较长的静脉桥中，引入合适的支架，以防止静脉壁的塌陷，从而有助于再生的近端神经顺利地向远端生长；在静脉桥中注入一些外源性促神经生长因子，以促进神经的生长。基金项目：卫生部科研资助1996年立项项目作者简介：王志明(1962-)，男，湖南长沙人，湖南

19、医科大学附属湘雅医院副教授，博士，主要从事普外基础与临床研究。王志明(湖南医科大学附属湘雅医院 普外科， 湖南 长沙 410008)李劲东(湖南医科大学附属湘雅医院 普外科， 湖南 长沙 410008)吕新生(湖南医科大学附属湘雅医院 普外科， 湖南 长沙 410008)周乐杜(湖南医科大学附属湘雅医院 普外科， 湖南 长沙 410008)周莉(湖南医科大学附属湘雅医院 普外科， 湖南 长沙 410008)参考文献：1吕新生.自体静脉移植桥接修复喉返神经缺损J.中华外科杂志，1993，31(1)：40-41.2Doolabth VB, Heart MC, Mackinnou SE. The role of conduits in nerve repair: