创伤性休克早期限制性液体复苏的临床研究

1、创伤性休克早期限制性液体复苏的临床研究浙江省温州市龙湾区第一人民医院 急诊科 主任医师 肖彪 （325024）【摘要】目的：探讨限制性液体复苏在创伤性休克中的应用。方法：对应用限制性液体复苏进行治疗的230例创伤性休克患者的临床资料进行分析。结果：应用限制性液体复苏后，患者轻、中度休克得到很好控制，手术预后效果良，重度休克患者32例休克得到控制，顺利通过手术，7例患者因伤势严重死亡，重度休克死亡率19.7%。结论：限制性液体复苏在创伤失血性休克的救治中有重要意义。在创伤性休克的抢救中，既要强调尽早、快速补液，也应注意补液的量和方式。 【关键词】  创伤性休克 液体复苏 治疗创伤性休克

2、已成为威胁人类死亡的重要因素之一，而补液治疗在创伤性休克的治疗中起到极其重要的作用，受到临床医师的重视。然而，补液的方式仍有较多争议，值得临床探讨。现将我院急诊科2004年11月2010年11月收治的230例创伤性休克患者应用限制性液体复苏治疗的情况总结分析如下。临床资料1.1  一般资料： 109例创伤性休克的患者中，男106例，女124例，交通事故伤100例，高处坠落伤102例，其他原因伤28例。单发伤70例，二处伤45例，二处以上复合伤115例。按休克指数分类：轻度休克90例，中度休克103例，重度休克37例。1.2  急诊补液措施，输入晶体液后，再补充胶体液，给予羟

3、乙基淀粉500 ml，晶胶体液比约为（23）1，总液体量在1 5001 750 ml左右。如休克缓解，即减慢输液速度，如休克未缓解，继续快速补液，并准备输血，使患者收缩压维持在90 mm Hg以上，红细胞比容（HCT）>30%。对于重度休克患者，根据患者的年龄、体质、既往病史等，上述晶体液和胶体液适当增加，平衡盐溶液增加至10001500 ml，羟乙基淀粉1000 ml以上，同时备好同型全血至少800 ml，总液体量在2500 ml以上。1.3  效果：轻、中度休克患者103例经过积极补液治疗后，血压基本恢复并稳定，经进一步手术治疗后，预后良好；重度休克患者31例经迅速扩容后，

4、血压回升，休克得到控制，为进一步手术奠定了良好基础；6例重度休克患者，来诊时血压已测不到，除创伤性休克外，还伴有头部或胸部的严重复合伤，虽经积极抢救或手术治疗，休克未能纠正，临床死亡。重度休克死亡率19.7%。讨 论    创伤性休克是指机体受外界有害致病因素和(或)受机械性致伤因子的侵袭，而引起的人体组织结构连续性破坏及神经一体液因子失调与急性微循环障碍，以致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌流不足，导致的细胞急性缺血、缺氧为特征的综合征。而对于创伤性休克有效的救治则是进行合理的补液，即液体复苏。创伤性休克的发生一般有两种因素，一是由于出血引起有效血容量下降

5、，组织灌流不足、缺血、缺氧；二是由于创伤后细胞受损，释放出细胞膜内层上的氨基磷脂和其他炎性细胞因子，包括肿瘤坏死因子(TNF)、白细胞介素-1(IL-1)、血小板活化因子等，激活血管内凝血系统、补体系统和激肽系统，形成微血栓，阻断一个或多个器官的微循环，最后导致弥散性血管内凝血（DIC）和多脏器功能衰竭(MOSF)1。传统抢救创伤失血性休克的治疗原则是尽快、尽早经静脉补充大量液体进行复苏，治疗目的是迅速恢复有效循环血量，使生命体征尽可能恢复或接近正常，并维持重要器官的血液灌流。Goris就曾提出失血性休克患者的救治需要大量补液，包括晶体液、血液和其他胶体液，补液总量应超过失血量的50100%2

6、。但目前越来越多的报道表明，对于出血未控制的创伤失血性休克，早期休克大量液体复苏会降低机体的凝血功能，使损伤部位已形成的血栓脱落，局部压差增大，血管保护性痉挛解除而加重出血，使患者的并发症和病死率反而增加3。国外学者Owen也认为，大量补液并不能增加心脏、肝脏和肾脏等器官的血流灌注，大量补液被认为是不明智的4。国内学者钟刚研究也发现,输液量的多少并不能显著改变患者的预后5。因此，人们提出了限制性液体复苏的概念。限制性液体复苏是近年来研究的一个热点，即在应用手术控制出血前、审慎地实施低血压措施，以减少内出血。其目的是寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多

7、地扰乱机体的代偿机制和内环境。动物实验证明，限制性液体复苏更能改善出血未控制的创伤失血性休克的预后。吴恒义等提出，可通过休克指数()来调节输液速度6。高渗溶液在休克复苏中的作用也已得到人们的肯定。国内亦有早期使用高渗盐水进行复苏取得较好疗效的报道。高渗溶液是指高渗氯化钠溶液()及与胶体液配伍使用的溶液。动物实验及临床研究都证明，高渗溶液使回心血量增加，血黏度下降，可以扩充血容量，改善休克时的血流动力学，加强心脏功能，减轻组织水肿，增加尿量，降低颅内压，改善脑、肺、肾等器官功能。若浓度过高，用量过大，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。目前提倡小剂量疗法，对于严重低血容量状态，可按4 ml/kg输入7

8、.2%7.5%的进行复苏，并注意有无继发出血等7。研究发现，在出血得到有效控制前积极液体复苏，会使那些已经形成的血栓因为血压的回升而被冲破，从而引发再次出血。另外，在大量输入晶体和胶体的时候，凝血因子浓度和血液粘稠度都会下降，导致出血倾向，引起出血加重。大量的输液会导致体温下降血液稀释，血液的携带氧能力下降。限制性液体复苏可以明显改善疗效和病人的预后。不仅使用于所有年龄组的钝性损伤合并出血病人，而且也适用于颅脑外伤的病人。我们认为限制性液体复苏的指标为：1、对于年轻和身体状况好的穿透伤出血病人，只要维持收缩压在90 mmHg就足够了，这样可以让病人既耐受又科避免手术开始前由血压高导致的出血。甚

9、至有人建议只要能触摸到桡动脉的波动就可以不输血，这似乎有点偏激。2、对于严重脑外伤的病人，因为颅内压的升高会导致脑灌注压下降，这样的病人可以维持在120mmHg左右。3、对于那些老年人或原先有高血压等病人，可以根据病人的实际情况来确定容许低血压的水平，以防脏器灌注不足。目前，对于创伤性休克尤其是重症创伤性休克尚无有效的救治方法，其伤亡率和伤残率很高，严重威胁人类生命和生存质量。因此，创伤性休克的防治仍是必须加以重视的问题。【参考文献】  1Robert M Hardaway.Traumatic shock aliaspost traumatic critical illnessJ.A

10、m Surg，2000，66(3)：284. 2Goris JA.Pathophysiology of shock in traumaJ.Eur J Surg，2000，166(2)：284.3Dana M Soucy，Malcolm Rude，Wen Chsia，et al.The effects of varying fluid volume and rate of resuscitation during uncontrolled hemorrhageJ.J Trauma，1999，46(2)：209.4Owens TM，Watson WC，Prough DS，et al.Limiting initial resuscitation of uncontrolled hemorrhage reduces internal bleeding and subsequent volume requirementsJ.J Trauma，1995，39(2)：200.5钟