二、三级中医医院医院等级评审报告.doc

1、二、三级中医医院医院等级评审报告二、三级中医医院医院等级评审报告_市中医医院等级评审报告 ?根据_省 2、3 级中医医院等级评审实行方案和_市卫生局关于_市中医医院申报 3 级乙等中医医院评审的请示天市卫发20_176 号，20_ 年 11 月 24 至 26 日，省卫生厅组织专家组，按照_省 2、3 级中医医院评审标准，对_市中医医院进展了综合评审，现将评审结果报告以下：1、根本情况 ?_市中医医院创立于 1984 年，占地面积 23 亩，建筑面积 19137平方米，现有职工 302 人，实际开放床位 252 张。医院设临床 1 级科室 17 个，2 级专科 14 个，医技药械科室 12 个

2、。1996 年，经省卫生厅评审合格后，授与该院 2 级甲等中医医院。最近几年来，_市中医医院在市委、市政府和市卫生局的指导下，根底设施建立焕然 1 新，各项管理规章制度日臻完善，人员构造渐趋公正，专业技术程度获得长足进展，综合效劳才能明显提升，已成为辖区内集医疗、预防、保健、科研、教学为 1 体的中医医疗保健效劳中心。20_ 年 4 月，省卫生厅制定的_省 2、3 级中医医院评审标准下发后，_市中医医院成立了创立 3 级中医医院工作指导小组，出台了实行方案，全院职工同心协力，努力工作，为创立 3 级中医医院做了大量的、扎实的前期准备。7 月份，_市中医医院在自查合格的根底上，约请省卫生厅组派专

3、家组，对医院进展了等级预评审，综合得分 854.8 分。其中，行政组 153.6 分，临床组 458.1 分，医技组156.1 分，综合组 87 分。20_ 年 8 月，全省中医医院等级评审工作正式启动后，_市中医医院率先向市卫生局递交了评审申请，决定争创 3 级乙等中医医院。_市卫生局根据医院自评报告和预评审成绩，提交局务会议进展了资历审查，认为_市中医医院经过量年的开展壮大，已到达了 3 级乙等中医医院标准，同意提请评审。省卫生厅接到_市卫生局的请示后，经研究，于 20_ 年 12 月 20 日正式复函_市卫生局，同意对_市中医医院进展正式等级评审。2、评审情况 ?20_ 年 11 月 2

4、4 至 27 日，省卫生厅组织专家组，由原省卫生厅副厅长、省中医药学会会长侯志民同志带队，对_市中医医院进展了综合评审。评审完全按照_省 2、3 级中医医院评审标准试行，分为根本指标、行政组、临床组、医技组、综合组 5 个方面进展。最近几年来，_市中医医院确立了管理治院、特点兴院、人材强院的开展战略，在学习全国先进经历的根底上，通过狠抓管理、提升医疗效劳质量、中医特点专科建立、吸引引进人材等扎实大量的工作，使医院得到全面快速开展，获得了良好的社会效益和经济效益。1根本指标 ?_市中医医院完全可以按照医疗机构管理条例、_ 执业医师法、_ 中医药条例、_ 药品管理法、_ 献血法、_ 母婴保健法、护

5、士管理方法、医疗事故处理条例 ?、_ 沾染病防治法、_省开展中医条例等法律法规严格依法执业，编制床位 330 张，实际开放 252 张，现有职工 294 人，14项合格指标均到达评审标准要求。各项调查满意度均在 85%以上。2行政组 ?医院管理可以表达以人为本和以病人为中心的效劳主旨，坚持了中医特点的办院方向，在综合管理、人员装备、业务展开等方面可以积极贯彻党和国家的中医政策。根底科室设置齐全，人员配置根本公正，管理组织和管理制度健全，运行机制良好，岗位职责落实到位。医院中长时间开展方案可操作性强，目的切和医院实际和开展趋势，有详细的分步实行方案。年度工作方案目的明确，各级管理人员对工作目的、

6、内容和目的实现方法均有所理解。职工对医院工作的满意度为 86.79%，对医院指导班子的满意度为 90%。教学管理组织健全，设有内、外、妇、儿等根本教研组，教学方案有落实措施，有教学用房，有可供学生使用的示教室，根本可以满足临床见习、实习的条件。医院科研开展有方案，年度方案内容齐全，重点突出，实行方法有操作性，建立了科研嘉奖制度。医院可以坚持住院医师标准化培训和在职人员继续教育。医院管理可以遵照各项法律法规，无超范围诊疗活动、 ?无背法医疗广告，没有与其他组织或个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“工程”。3临床组 ?门诊、急诊科室设置齐全，布局流程公正，管理制度健全，人员装备达标，

7、候诊场所舒适，各种标示醒目，有专人管理，候诊秩序井然。可以坚持履行首诊负责制、值班制度、交接班制度、病例讨论制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度。医护人员根本掌握各种装备的操作，可以纯熟完成心肺复苏、呼吸机利用、气管插管等操作。各类医疗文书健全，门、急诊病历书写合格率 89%。门诊平均中治疗疗率 73%。在各项医疗制度履行和病历质量控制方面，医院可以坚持履行3 级医师查房、疑问危重病例讨论、危重病例交接班、死亡病例讨论、术前讨论、手术审批、会诊和各项告知签字等制度。严格履行中医、中西医结合病历书写根本标准试行，建立了住院病历书写质量院、科两级考核制度，各临床科可以坚持每个月对本科

8、病历书写考核评价1 次，医院每季度对各科进展考核评价 1 次，甲级病历率 92%。技术程度方面，医院各科室的现行业务范围根本可以满足当地的中医药需求，_省 2、3 级中医医医院评审标准试行所列的技术工程和中医药效劳绝大部份可以独立展开。各科室均制定了本科前 5 位常见中医、中西医结合诊疗标准与特点技术操作标准，并能严格履行，中医病证诊断准确率、辨证论治良好率均在 95%以上。重点中医专科有专科开展方案、工作方案和人材培养方案，有正高职称的学科带头人，开设了特点诊室，研制了独有的中药制剂。通过严格履行各项医疗制度，努力进步业务技术程度，狠抓医疗活动的环节和进程管理，_市中医医院的医疗效劳质量最近

9、几年来得到迅猛提升。近 7 年内，该院没有产生过 1 起医疗事故。在护理工作上，医院建立了与其设置范围、效劳功能根本相适应的中、西医护理队伍和管理运行体系。护理组织健全，可以实行院长指导下的护理部主任负责制和绩效考核制。护理部门可以根据医院任务制定护理工作方案，年度护理工作方案明确，详细措施实在可行。西医院校毕业的护士承受中医药护理知识与技能培训根本达标。护理工作可以坚持以病人为中心的效劳主旨，各项工作流程、技术标准和岗位职可以很好地落实。病房内环境整洁、安静，床单元相对舒适，符合医治要求。护理工作可以严格履行中医护理常规和技术操作标准，可以较好的展开中医辨证施护和中医特点护理。护理人员根底知

10、识、根本理论、根本技能掌握全面，根本可以应用中西医知识胜任临床护理效劳和安康干预，护理文书书写根本符合要求。医院感染管理组织健全，管理制度完善，可以展开医院感染病例的监测。严格履行各项消毒、灭菌技术，并进展实时监测。1 次性医疗用品管理标准，重点部门的医院感染管理根本到位，抗生素使用公正。4医技组 ?医技科室设置齐全，组织及制度健全，效劳工程根本可以满足临床业务需求，效劳质量根本达标。中药品种齐全，制剂标准，制剂室符合 GPP 要求。放射科、病理科、麻醉科、临床检验等科室规章制度健全，人员构造公正，可以持证上岗，各种工作资料根本完全。临床用血管理标准，制度公正，履行到位。放射、B 超、心脑电图

11、、病理、临床检验等医技工作可以指点临床医治。5综合组 ?综合组包括总务管理、环境管理、建筑与平安管理、装备管理和财务管理 5 个方面。从综合组的评审看，各个管理部门组织健全，制度完善，职责明确，效劳措施积极到位，可以保障临床科室正常业务的展开。总务后勤人少事多，6 名后勤总务职工承担了全院的后勤保障供应，但在最近几年内没有产生过任何大的工作过失，临床科室对后勤效劳满意。财务科预算严谨，管理严格，自 1998 年推行本钱核算以来，实行了低本钱、高效力的经营化管理，医院整体功能迅速提升，社会声誉和形象得到了极大改进。装备管理标准，帐物符合，建有档案，装备、总务、药剂库实行年终审计，对反响出的问题可

12、以作及时的处理。3、评审结果 ?根据_省 2、3 级中医医院评审标准试行，参照 3 级中医医院标准进展评审的医院，综合评分≥900 分为 3 级甲等，800≤综合评分900 分为 3 级乙等。_市中医医院综合评分为 878.38 分，到达了 3 级乙等中医医院的综合评分标准。4、问题和建议 ?从专家组的综合评审看，_市中医医院通过等级中医医院创立工作，使医院整体 ?工作得到了较好的增进，但同时也存在 1 些问题和缺乏。主要表现为以下几方面：1从医院目前的业务量看，业务用房面积已远远不能满足临床医疗需要。但由于医院占地面积狭窄，与扩大医院范围和进展根底设施建立不相适应，成为医院开展壮

13、大的 1 大瓶颈。2受当地政府及其有关部门的限制，医院现有人员编制与核定编制床位不匹配，不能完全满足业务工作需求，专业技术人员梯队建立滞后，职称比例不尽公正。3病历管理需进 1 步加强。部份病历文书书写欠标准，首页缺项，病发节气不统 1，中医辨病辨证根据不充分，鉴别诊断不明确，3 级医师查房记录不全，内涵不深化，诊疗措施中午辨证调护，部份病历资料不完善，存在 1 定的医疗平安隐患。4综合效劳才能需进 1 步进步。受硬件条件所限，医院在整体布局、优化效劳流程、诊疗环境等方面还存在 1 定的差距。内涵建立上，中医住院医师标准化培训和名老中医经历继承还缺少落实力度，医护人员的中医药继续教育还有待加强

14、，病历质量管理和监控上还存在 1 定的破绽，重点中医药专科面还需扩大，中医护理技能和操作还要进 1 步优化，急诊抢救装备配置还需要完善，在目前的业务根底上，中医药的整体效劳才能还需进 1 步提升。针对上述存在的问题，评审专家提出了以下建议：医院也应坚持实行既定的长远开展方案，根据实际情况采获得力措施，分步落实方案中的各工程标，保持医院良好的开展态势。在内涵建立方面，医院要根据评审组提出的意见和要求，加强本身整改，强化管理职能，进步专业技术人员素质，落实各项管理措施和诊疗护理标准，把_市中医医院建成实力雄厚，能代表_东地区中医药效劳程度，在全国有较大影响力的综合性中医医院。_省 2、3 级中医医

15、院评分汇总表 ?中医医院名称：_市中医医院评审组负责人：侯志民 ?院长：崔_评审时间：20_ 年 11 月 24 日至 27 日 ?考核分组及内容 ?应得分 ?扣分 ?得分 ?得分率 ?1、行政组 ?170 ?15.2 ?154.8 ?91.06 ?其 ?中 ?1科室设置与人员装备 20 ?3.7 ?16.3 ?81.5 ?2行政管理 ?25 ?0.5 ?24.5 ?98 ?3医疗平安管理 ?30 ?0 ?30 ?100 ?4医院信息化管理 ?15 ?5 ?10 ?66.67 ?5职业道德与优良效劳 ?15 ?0 ?15 ?100 ?6效劳与任务 10 ?1 ?9 ?90 ?7教学管理 ?15

16、 ?0 ?15 ?100 ?8科研管理 ?15 ?2 ?13 ?86.67 ?9继续教育与“3 基”培训 ?25 ?3 ?22 ?88 ?2、临床租 ?550 ?79.2 ?470.8 ?85.6 ?其 中 ?1急诊管理 ?30 ?4.5 ?25.5 ?85 ?2门诊管理 ?20 ?1.7 ?18.3 ?91.5 ?3住院病历 ?80 ?16 ?64 ?80 ?4医疗制度管理 ?30 ?2.5 ?27.5 ?91.67 ?5技术程度 ?210 ?27.5 ?182.5 86.9 ?6护理管理 ?100 ?11 ?89 ?89 ?7医院感染管理 ?80 ?16 ?64 ?80 ?考核分组及内容 ?应得分 ?扣分 ?得分 ?得分率 ?3、医技组 ?180 ?15.72 ?164.28 ?91.27 ?其 ?中 ?1药剂管理 ?40 5.5 ?34.5 ?86.25 ?2放射管理 ?30 ?1 ?29 ?96.67 ?3临床检验 ?30 ?2.72 ?27.28 ?90.93 ?4临床用血管理 ?20 ?2 ?18 ?90 ?5病理管理 ?20 ?1 ?19 ?95 ?