多中心经胸超声心动图指导房间隔缺损封堵治疗

1、多中心经胸超声心动图指导房间隔缺损封堵治疗    关键字：2007先心瓣膜会学科动态    房间隔缺损 介入治疗 封堵    编者按：在本文中张玉顺、马业新、肖建民、李寰、马东江、 张军、 李军介绍了多中心经胸超声心动图指导房间隔缺损封堵治疗，以实例来说明具体的应用情况，很值得一读。    摘要: 目的 评价经胸超声心动图指导房间隔缺损（ASD）封堵治疗的效果。    方法 总结18个医院ASD封

2、堵治疗患者2108例，按经食管超声心动图(TEE)和经胸超声心动图(TTE)检查和指导封堵治疗的不同，分为TEE组和TTE组。其中TEE组504（男197，女307例），年龄1265（28±15）岁；TTE组1604（男621，女983）例，年龄170（23±11）岁。    结果 TEE组和TTE组ASD最大直径为22±10mm vs 21±11mm，所植入封堵器的大小为26±8mm vs27±9）mm ，手术技术成功率95.4 vs 96，微-少量残余分流率即刻为13 vs 12，随访36月

3、为2.8 vs 2.9，两组相比无统计学差异（P>0.05）。但手术操作时间TTE组明显短于TEE组（P0.05）。    结论 经胸超声心动图指导ASD封堵治疗具有操作简便、安全、技术成功率高及封堵效果好等优点。    近年介入封堵房间隔缺损（ASD）已成为ASD的主要治疗方法。常规封堵ASD需要食道超声心动图（TEE）测定ASD大小、选择封堵器及指导封堵器的定位1-6。然而，TEE属半创伤性检查，在儿童操作不易甚至不安全，在部分成人病人亦难以忍受和接受。为此,许多学者探索经胸超声心动图（TTE）取代TEE

4、的可行性。我们总结了全国18个医院应用TTE指导1604例ASD的封堵治疗情况，现报道如下。    1、材料与方法    1.1 研究对象 1998年3月至2005年12月全国18个医院共完成ASD封堵治疗2108例，按超声心动图检查和指导封堵治疗的不同，分为TEE组和TTE组。TEE组：504例，男197例，女307例，年龄1265(28士15)岁。TTE组：1604例，男621例，女983例，年龄170(24士12)岁。均经临床、心电图、X线及TTE检查诊断为继发孔型ASD。其中36例合并肺动脉瓣狭窄,4例合并

5、二尖瓣狭窄, 54例合并动脉导管未闭，42例合并室间隔缺损均同时行介入治疗。85例存在2个ASD，两孔之间距离小于6mm，均用一个ASD封堵器。本研究不包括用两个ASD封堵器的患者。    1.2超声心动图检查    1.2.1 TTE检查 术前TTE检查主要切面及观察项目包括: (1)胸骨旁四腔切面: 测量ASD后上前下径，ASD后上缘及前下缘(缺损距二尖瓣前叶根部的距离)；(2)大血管短轴切面: 测量ASD前、后径，ASD主动脉侧缘及后壁缘；(3) 剑突下上腔静脉长轴切面：主要测量ASD上下径及ASD缘至上腔静

6、脉入口处的距离；（4）剑突下上腔静脉长轴略偏左切面：主要测量ASD下缘至下腔静脉入口处的距离，若此切面房间隔缺损下缘直至下腔静脉入口处，则为下腔型 。除上述固定切面外，应多切面连续扫查获取ASD最大径。1.2.2 TEE检查 (1)大动脉短轴断面：测量ASD大小，缺损后下部及主动脉端的房间隔残端组织长度及发育情况；(2)四腔心断面：测量ASD大小，房室瓣环部位残端组织的长度及发育情况，同时测量缺损与右肺静脉及冠状静脉窦的距离；(3) 心房两腔切面：主要观察主要观测ASD上下径，尤其应注意缺损上、下腔静脉侧残缘。    1.3 介入治疗方法 使用的封堵器分

7、别为美国AGA公司Amplatzer ASD封堵器，北京华医圣杰医疗器械公司、上海形状记忆合金材料有限公司和深圳先健科技公司生产的ASD封堵器。根据ASD大小及ASD距周边各缘的距离选择比ASD最大径大210mm的封堵器型号进行封堵。封堵器置入、释放、疗效评价与随访同文献报道。合并畸形同时行介入治疗。残余分流量按TTE彩色多普勒血流宽度 4 mm为大量分流。    1.4 统计学处理 数据以均数土标准差表示，组间比较用t 检验或2 检验。    2 、结 果    TEE组5

8、04例，成功封堵481例；TTE组1604例，成功封堵1539例。两组的手术技术成功率分别为95.4 和96，两组无明显差别（P > 0.05）。初期TTE组有12例因ASD太大、边缘较薄较短,术中TTE指导下成功置入封堵器后，因TTE较难清楚判断其ASD缘是否位于两伞之间,同时又加做TEE。    TEE组和TTE组，ASD最大直径分别为22±10 mm 和21±11 mm，所选择的封堵器直径分别为26±8mm 和27±9mm，两组相比较无显著差别（P > 0.05）。操作时间TEE组为65±

9、;27min，TTE组为39±16 min，TEE组显著长于TTE组（P0.05）。TEE组和TTE组发生心包填塞、脑出血或脑梗塞及心律失常：短暂房室传导阻滞和阵发性房颤等并发症亦无明显差异（P>0.05）。见表1。两组均无房室瓣关闭不全、肺静脉阻塞等严重并发症发生，无死亡病例。TEE组和TTE组分别有2例和4例封堵24h后，发现封堵器脱落，均脱入右心室和肺动脉。TEE或TTE检查均为缺损下腔静脉侧部分无边缘角度过大、而缺损又巨大的ASD。均经开胸取出封堵器并修补缺损，但外科手术时发现4例下腔静脉侧完全无边缘。    封堵治疗失败病例TE

10、E组23例、TTE组65例。其主要原因为：封堵器选择过小或型号不全（TEE组5例、TTE组11例）；左房过小，封堵器与房间隔不平行（TEE组6例、TTE组10例）；房间隔 瘤反复操作将薄边缘撕裂、拉脱 ASD扩大、边缘差或无缘，不适宜封堵（TEE组4例、TTE组10例）；ASD边缘不足，封堵器固定不牢或引起二尖瓣返流（TEE组2例、TTE组12例）；合并的室间隔缺损不适宜介入治疗或有并发症（TEE 1例、TTE组4例）；输送鞘管不配套（TEE 2例、TTE组6例）及ASD合并肺动脉高压，封堵治疗后肺动脉压力不降或降低不够标准（TEE 3例、TTE组12例）等。   

11、; 3 讨 论    介入治疗ASD的关键技术之一是准确定量测量房间隔缺损的大小及边缘状况，选择合适的封堵器。常规性方法是利用TTE对患者进行初步筛选，术前接受TEE检查，明确房间隔缺损直径及边缘状况。术中在X线和TEE监测下，应用球囊准确测量ASD伸展径7，根据此再选择封堵器。该方法选择封堵器大小准确、可靠，但根据球囊测量房间隔缺损伸展径选择封堵器的方法，球囊可扩张ASD甚至撕裂房间隔组织，所测ASD伸展径偏大而过大地选择了封堵器，导致迟发性房壁及主动脉磨破 * 项目 TEE组(n=504) TTE组(n=1604) 性别 （男/女） 197

12、/307 621/983 年龄 （岁） 1265 170 ASD大小（mm） 22±10 21±11 封堵器大小（mm） 26±8 27±9 技术成功率（） 95.4（481/504） 96（1539） 操作时间（min） 65±27 39±16* 残余分流发生率（）    即 刻 13（67/504） 12（200/1604） 3-6月 2.8（14/504） 2.9（46/1604） 并发症（）    心包填塞 0.6（3/504） 0.6（9/160

13、4） 脑出血/脑梗塞 0.2（1/504） 0.1（2/1604） 短暂房室传导阻滞 2.6（13/504） 1.7（27/1604） 阵发性房颤 1.2（6/504） 1.7（27/1604） 术后封堵器脱落 0.4（2/504） 0.2（4/1604）表1 两组患者基本指标比较     * P    穿孔的报道，对于较大ASD，球囊常由于过大过重或ASD残缘甚软，不能支撑球囊(常滑入右房)，其伸展径难以测量；球囊测量有可能使部分边缘软、较大、能介入治疗的房间隔缺损病例，变成无边缘、巨大的房间隔缺损，不适宜介入治

14、疗。    由于房间隔位于食道超声心动图近场，TEE检查无胸廓和肺组织的干扰，可清楚观察房间隔及周边组织。人们设想用TEE代替球囊测量ASD的伸展径。阜外医院和西京医院为此做过有益的探索，并摸索出一套成功的经验。 然而，TEE为半创伤性检查，在儿童操作难度大甚至不安全，在部分成人患者难以忍受和接受。最重要的是TEE近场观察范围小，对于较大的房缺难以全貌显示，影响其大小的测量。同时TEE在我国也很不普及。TTE方便，快捷，无痛苦，普及性高，但由于房间隔位于TTE远场，经TTE检查有胸廓和肺组织的干扰，观察房间隔及周边组织不如TEE清楚，特别是对于ASD较大、边缘较短、成人肥胖的患者。能否应用TTE代替TEE一直是人们所关心和争论的问题。为此，张玉顺等进行了大量研究，认为TTE指导ASD 封堵可获得与TEE同样的效果，但对超声科医师和术者的临床经验要求甚高。    本文总结了18个医院2108例ASD封堵治疗患者，对照TTE和TEE指导ASD封堵的效果和并发症发生情况。发现TTE指导ASD封堵完全可以和TEE指导ASD封堵获得相同的效果，两组在成功率、残余分流发生率及并发症发生率等方面无差异。而且TTE组