医院感染个案调查表_第1页
医院感染个案调查表_第2页
医院感染个案调查表_第3页
医院感染个案调查表_第4页
医院感染个案调查表_第5页
免费预览已结束，剩余2页可下载查看

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、欢迎阅读医院感染个案调查表1 一般情况1.1 姓名：（14岁以下同时填写家长姓名）1.2 性别：男女1.3 出生日期年月日（若无详细日期，填写实足年龄岁）1.4 职业：i J / I I ; I1.5 工作单位： i y . 1.6 现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7 联系电话：联系人：与患者关系：2发病情况2.1 发病时间：年月日2.2 就诊情况就诊次数就诊日期就诊医疗机构诊断使用抗生素名称使用激素名 称第1次匚-1 ' « S 1 匚111第2次1第3次1 r第4次2.3 现住医院入院时间：年月日2.4 住院号：2.5 入院诊断：

2、2.6 是否出院：是否如已出院：出院诊断:出院时间：年月日欢迎阅读2.7 本次调查时病人情况：痊愈好转恶化死亡2.8 最后转归：痊愈死亡其它3临床表现3.1 首发症状、体征：3.2 主要症状、体征：C入院时：C有无有无有无有无有无有无J-1有无若有，出现时间：年月日 有无-J *有无（若有出现部位：出现时间年月日有无（若有，出现部位：出现时间：年月日）有无有无（若有，出现部位：皮疹性质：出现时间：年月日）3.3 呼吸系统症状有无有无有无欢迎阅读3.4 消化系统症状轻度厌食无有无有无有无有无（腹痛部位上腹部下腹部其它腹痛性质绞痛灼烧样痛钝痛压痛其它）有无有（次/天）无血便黑便水样便其它有无3.5

3、 运动系统症状关节疼痛有无（部位：U儿肉疼痛有无（部位：） S!3.6 循环系统症状| 匚一%有无有无I I 、 I j有无有无3.7 泌尿系统症状有无有无3.8 精神神经症状有无欢迎阅读有无有无有无3.9 其它：4实验室检查 4.1血常规序次检查日期WBC(197L)N(%)L(%)异型淋巴细胞PLT(109/L)检测单位,l1"1. i ""'-J. j 4.2尿常规序次检查日期尿蛋白血尿管型尿检狈弹位1 J 鹏卜|! J 1 |1一"14.3肝功能4.4其它检测欢迎阅读序次检查日期X线肾功能血糖出凝血时间其他检测单位4.5血清学和病原学检查

4、标本类型采集时间检测时间检测方法检测结果1 ,1 1检测单位''JI 'l1 1J 、 ,?5住院用药情况（抗生素、激素、生白药）用约名称剂量, ,1 1起始日期终止日期1 J 1 1.-7_, |。1守-二一-''1 1?6流行病学调查6.1发病前两周活动史日期所到地点从事活动种类1频次累计停留时间（小时）暴露方式2注：1.活动种类（可重复、多选）采茶割草打猎放牧采伐旅游其它:2.暴露方式：草地休息草丛、灌木丛行走与动物接触其它6.2 发病前两周有无皮肤破损：有无6.3 是否听说过类似病例：是否若听说过，病例姓名：病例具体住址：6.4 发病前是否接触过类似病人：是否6.4.1 所接触病人情况姓名，性另年龄现住址关系诊断接触时间（最早最晚）接触频次接触方式联系方式一, j/ r-一., 111:注：接触方式（可多选

人人文库> 全部分类> 应用文书 > 研究报告

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论