神经导航辅助经蝶窦入路显微手术切除大型侵袭性垂体腺瘤_第1页
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文档简介

1、神经导航辅助经蝶窦入路显微手术切除大型侵袭性垂体腺瘤 1 临床资料 1.1 一般资料 37例中,男性21例,女性16例,年龄(40.818.9)岁(1769岁),其中肿瘤复发再次手术者6例。病程(4.12.9)年(17年)。临床表现:内分泌障碍(月经紊乱、泌乳、肢端肥大、性欲减退等)18例,多饮多尿4例,视力、视野障碍者29例,头痛27例。以头痛、视力及意识障碍等症状急性起病者5例。所有病例均在手术前后接受血清内分泌学检查、常规病理及免疫 组织 化学检查。按内分泌和术后病理检查分型,泌乳素(PRL)型腺瘤14例,生长激素(GH)型腺瘤3例,混合型腺瘤2例,无功能型腺瘤18例。 1.2 影像学检

2、查 术前行MRI增强连续薄层扫描,示肿瘤向鞍上、鞍旁、鞍底、斜坡、蝶窦及前、中颅凹和海绵窦侵袭生长。T1加权为等信号或混杂信号,T2加权为高信号或混杂信号。肿瘤最大径46 cm者32例,6 cm者5例。肿瘤部分囊变者3例,卒中5例。 1.3 神经导航下经蝶窦入路手术方法 使用美国Stryker公司的神经导航系统及德国Z Ei ss公司的NC4手术显微镜。影像资料输入导航系统,进行三维重建。手术在全麻下进行。取仰卧位,头后仰约20,头架固定,导航系统校准注册后,根据鼻中隔的偏向或术者习惯选择单侧鼻孔为手术侧,在显微镜下插入鼻腔牵开器,切开鼻中隔黏膜,折断鼻中隔,暴露蝶窦前壁,找到蝶窦开口,蝶窦开

3、窗,直径约2.0 cm,辨认鞍底,导航棒指示鞍底正中位置,鞍底开窗可达1.5 cm1.5 cm以上,穿刺鞍底硬膜后“十”字切开,分块切除肿瘤。对于向额底、鞍旁海绵窦及斜坡等位置侵袭生长的肿瘤,可据肿瘤的侵袭方向,在导航系统的指引下进行适当扩大蝶窦和鞍底开窗,尽量暴露这部分肿瘤并予以切除。术中反复运用导航系统指引确认手术方向和范围,肿瘤切除完毕后以明胶海绵、生物胶重建鞍底。凡士林纱条填塞手术鼻腔,术后2448 h拔除。 1.4 残余肿瘤的治疗 术后3月,2例再次经蝶、3例经颅手术切除残余肿瘤。对经术后MRI复查证实肿瘤有残余者,17例补充伽玛刀治疗,另2例大型PRL腺瘤术后予以溴隐亭口服。 1.

4、5 随访 对肿瘤切除程度、临床症状、内分泌功能、并发症及肿瘤复发等方面进行随访。于术后3月常规行增强MRI扫描,之后每间隔6月复查MR。 2 结 果 2.1 手术并发症 术后发生水、电解质平衡紊乱15例,经对症处理后好转;激素水平低下11例,经激素替代治疗后好转;动眼神经损伤2例;脑脊液鼻漏3例,经腰穿腰大池持续引流等治疗后自愈;因术后合并糖尿病酮症及垂体危象而死亡1例。 2.2 疗效和随访 按术后3月增强MRI检查结果判断,肿瘤全切除者18例(其中经二期手术者3例),近全切除12例,大部切除6例。术前有视路损害症状的29例中,21例术后好转,无变化7例,加重1例。18例功能性腺瘤中,16例激

5、素水平异常有不同程度改善,临床症状减轻。患者1例死亡,2例失访,34例术后获15年随访,肿瘤复发12例,最短时长为半年,最长为4.5年。 对大多数大型垂体腺瘤而言,经蝶入路仍可作为首选的手术入路。以往有学者认为,肿瘤直径6 cm者,应选择经颅入路手术。笔者认为,如肿瘤由鞍内向鞍上基本呈垂直生长,肿瘤的大小不应成为禁忌。有些肿瘤虽然体积巨大,但因其由鞍内向鞍上的生长方向基本呈垂直生长,且大型的侵袭性垂体瘤质地多松软5,易被刮除或者吸除。手术中,通过耐心地搔刮肿瘤,必要时配合正压过度呼吸增加胸压、压迫双侧颈静脉或通过腰椎穿刺置管注水增加颅内压等方法,可能使鞍上的肿瘤逐步下降至鞍内,经单鼻孔蝶窦入路

6、仍可能获得满意的效果。对浸润范围较广的肿瘤,常规经蝶窦入路显露范围有限,常难以切除向前颅窝、鞍旁海绵窦及斜坡等部位生长的肿瘤。笔者采用神经导航辅助的扩大经蝶窦入路进行手术,术中根据肿瘤的生长方向,适当扩大鞍底开窗的范围以利于肿瘤切除。对侵及前颅底方向的肿瘤,利用磨钻和鞍底咬骨钳去除鞍结节和筛窦后壁中间的部分骨质;肿瘤向后方斜坡方向 发展 时,磨除斜坡肿瘤前方的部分骨质;肿瘤向侧方侵入海绵窦时,可磨除海绵窦腹侧的部分骨质,并以细针穿刺海绵窦,如无新鲜血液流出,则切开前内侧海绵窦的腹侧壁,小心切除海绵窦内部分肿瘤,如海绵窦内出血,用明胶海绵压迫止血。 对部分侵袭性垂体瘤,无论何种入路均难以彻底切除

7、肿瘤。而少量的肿瘤残余,尤其侵及海绵窦内的部分,则没有必要强求全切,以免大量出血或重要颅神经受损。由其生长特点及病理特性所决定,侵袭性垂体腺瘤常需进行综合治疗。因此,经蝶窦入路的手术,可作为大型侵袭性垂体腺瘤的主要治疗手段,若肿瘤残余可在术后配合放疗、药物治疗,也可作为联合入路手术或分期手术的组成部分,以提高肿瘤的切除程度。本组部分大型的侵袭性垂体瘤,采取了分期、分步骤的治疗方案。2例采用分次经蝶窦入路手术,3例二期经颅切除残余的肿瘤。术后复查证实有肿瘤残余的17例患者接受伽玛刀治疗。在经蝶手术切除有效地减少肿瘤体积、肿瘤与视神经分离后,伽玛刀可给予残留肿瘤有效的放射治疗剂量,减少复发机率,同

8、时不至于对视神经造成严重影响;对部分功能性的大腺瘤,尤其是PRL型腺瘤,术后可配合药物治疗。本组中1例巨大PRL型腺瘤,经蝶手术切除部分肿瘤后,残余肿瘤行伽玛刀治疗后辅以溴隐亭口服,随访4.5年,肿瘤显著缩小,血浆PRL水平也较术前有显著下降,疗效满意。 经蝶窦手术的潜在危险主要在于鞍底开窗和硬脑膜切开有否偏差。在扩大经蝶窦入路手术中,在探查蝶窦前壁和鞍底时常有盲目的感觉,尤其是蝶窦发育不良,呈甲介型蝶窦者,虽可借助X线透视来确定蝶窦前壁和鞍底,但对判断鞍底和硬膜的切口是否危及侧方的海绵窦、颈内动脉、神经等结构并无帮助。神经导航系统的应用不仅满意地解决了蝶窦和鞍底的定位问题,而且可以准确地切开

9、硬膜,实时了解操作的方向,指引操作的进程6。对于那些因正常解剖结构粘连、紊乱的复发病例或二期手术者,导航系统能够随时帮助寻找中线结构,提示操作点至重要结构如海绵窦、颈内动脉的距离,实现术中的准确定位,减少手术副损伤。 侵袭性垂体腺瘤的治疗应是一种个性化的综合治疗,应依据肿瘤位置、生长方向、类型以及疾病的严重程度等因素,并权衡风险和利益等进行综合判断。导航辅助下的经蝶手术符合生理、解剖要求,具有创伤小、恢复快、并发症少等优点,对大型侵袭性垂体腺瘤,不失为一种理想的治疗手段。【 参考 文献 】 1 张 荣,周良辅. 侵袭性垂体腺瘤的诊断和治疗J. 临床外科杂志, 2004,12(4):201203.2 Liu J K,Das K,W Ei ss M H, et al. The history and evolution of transsphenoidal surgeryJ. J Neuro Surg, 2001,95(6):10831096.3 王任直,任祖渊,苏长保,等. 采用扩大经蝶窦入路方法切除鞍区和斜坡巨大肿瘤J. 中华 医学 杂志, 2004,84(20):16931697.4 罗俊生,席焕久,于春江

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