卫生部室间质评申请表

1、卫生部临床检验中心2015年全国临床检验室间质量评价申请表(一)实验室编码： 单位名称： 科室名称： 详细通信地址： 类别： 医院类别： 医院等级： 经营性质： 隶属关系： 开展检验项目数量： 项， 实验室工作人员数量： 是否通过ISO 15189认可： 认可项目： 项是否通过CAP认可： 认可专业： 采供血机构类别： 邮 编： 实验室主任姓名： 手 机： 联系电话（加区号）： 传 真： 电子信箱（e-mail）： 请在参加项目“”上打 质 评 计 划 收 费 标 准 医疗机构临床实验室室间质量评价计划常规化学850元 （医疗单位） 2000元（公司）干化学850元 （医疗单位） 2000元（

2、公司）心肌标志物950元 （医疗单位） 2000元（公司）脂类950元 （医疗单位） 2000元（公司）血气及酸碱分析700元 （医疗单位） 2000元（公司）特殊蛋白950元 （医疗单位） 2000元（公司）内分泌950元 （医疗单位） 2000元（公司）肿瘤标志物950元 （医疗单位） 2000元（公司）全血治疗药物监测950元 （医疗单位） 2000元（公司）血清治疗药物监测600元 （医疗单位） 2000元（公司）糖化血红蛋白 750元 （医疗单位） 2000元（公司）脑钠肽/N末端前脑钠肽950元 （医疗单位） 2000元（公司）尿液定量生化950元 （医疗单位） 2000元（公司）

3、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C950元 （医疗单位） 2000元（公司）代谢物、总蛋白正确度验证2500元（医疗单位） 5000元（公司）脂类正确度验证2500元（医疗单位） 5000元（公司）酶学正确度验证3000元（医疗单位） 6000元（公司）糖化血红蛋白正确度验证2500元（医疗单位） 5000元（公司）电解质正确度验证2500元（医疗单位） 5000元（公司）酶学参考实验室比对2000元感染性疾病血清学标志物系列A800元 （医疗单位） 2000元（公司）感染性疾病血清学标志物系列B800元 （医疗单位） 2000元（公司）感染性疾病血清学标志物系列C800元 （医疗单位） 2000元（公司

4、）核酸检测（病毒学）800元 （医疗单位） 2000元（公司）核酸检测（非病毒）800元 （医疗单位） 2000元（公司） 质 评 计 划 收 费 标 准优生优育免疫学测定900元 （医疗单位） 2000元（公司）抗核抗体750元 （医疗单位） 2000元（公司）人乳头瘤病毒-16，-18分型1000元（医疗单位） 2000元（公司）血型600元 （医疗单位） 2000元（公司）感染性疾病抗原抗体快速检测800元 （医疗单位） 2000元（公司）人乳头瘤病毒基因分型2000元（医疗单位） 4000元（公司）抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体1000元（医疗单位） 2000元（公司）EGFR突变10

5、00元（医疗单位） 2000元（公司）KRAS突变1000元（医疗单位） 2000元（公司）巨细胞病毒核酸检测500元 （医疗单位） 2000元（公司）BRAF突变1000元（医疗单位） 2000元（公司）华法林药物代谢基因多态性1000元（医疗单位） 2000元（公司）全血细胞计数1000元（医疗单位） 2200元（公司）凝血试验750元 （医疗单位） 2000元（公司）尿液化学分析650元 （医疗单位） 2000元（公司）血细胞形态学检查 500元 （医疗单位） 1200元（公司）寄生虫形态学检查250元 （医疗单位） 600元 （公司）尿液沉渣形态学检查250元 （医疗单位） 600元

6、（公司）红细胞沉降率测定700元 （医疗单位） 2000元（公司）流式细胞术-淋巴细胞亚群测定2500元（医疗单位） 3500元（公司）血液粘度检测800元 （医疗单位） 2000元（公司）网织红细胞计数900元 （医疗单位） 2000元（公司）全血细胞计数正确度验证（参加实验室自取质评物，并能够在标本采集后8小时内完成检测）2000元（医疗单位） 4000元（公司）凝血因子检测1500元（医疗单位） 3000元（公司）D-二聚体检测1500元（医疗单位） 3000元（公司）新生儿遗传代谢病筛查（苯丙氨酸、促甲状腺素）（血斑）750元 （医疗单位） 2000元（公司）中孕期母血清产前筛查900

7、元 （医疗单位） 2000元（公司）血铅900元 （医疗单位） 2000元（公司）便携式（POCT）血糖检测仪800元 （医疗单位） 2000元（公司）脑脊液生化检测800元 （医疗单位） 2000元（公司）全血五元素（铜锌钙镁铁）800元 （医疗单位） 2000元（公司）新生儿遗传代谢病筛查（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）（血斑）750元 （医疗单位） 2000元（公司）新生儿遗传病代谢筛查-17羟孕酮（血斑）750元 （医疗单位） 2000元（公司）新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-氨基酸和酰基肉碱（血斑）1500元（医疗单位） 3000元（公司）血红蛋白A2和血红蛋白F900元 （医疗单位） 20

8、00元（公司）早孕期母血清产前筛查900元 （医疗单位） 2000元（公司）血清蛋白电泳800元 （医疗单位） 2000元（公司）产前诊断染色体核型分析800元 （医疗单位） 2000元（公司）临床微生物学900元 （医疗单位） 2200元（公司） 抗酸染色项目300元 （医疗单位） 600元（公司）临床输血相容性检测1500元（医疗单位） 2000元（公司）人类白细胞抗原（HLA）基因分型3910元人类白细胞抗原(HLA)B27基因检测2000元 人类白细胞抗原(HLA)B*5701基因检测2500元 人类白细胞抗原(HLA)B*5801基因检测2500元 人类白细胞抗原(HLA)B*150

9、2基因检测2500元 质 评 计 划 收 费 标 准地中海贫血基因分型3000元 细胞色素P450 2C9基因分型检测3500元药代动力学实验室生物样本检测1200元（医疗单位） 2000元（公司）采供血机构临床检验室间质量评价计划采供血机构血液检验（传染指标、ALT）1500元（只限采供血机构参加） 2000元（公司）全血细胞计数（血站）1000元（医疗单位） 2200元（公司）血型600元 （医疗单位） 2000元（公司）采供血机构病毒核酸检测2000元（只限采供血机构参加） 3000元（公司）疾病预防控制中心检验项目室间质量评价计划 感染性疾病血清学标志物系列A 800元（医疗单位） 2

10、000元（公司） 感染性疾病血清学标志物系列B 800元（医疗单位） 2000元（公司） 感染性疾病血清学标志物系列C 800元（医疗单位） 2000元（公司） 核酸检测（病毒学） 800元（医疗单位） 2000元（公司） 常规化学 850元（医疗单位） 2000元（公司） 疾控中心细菌学检验500元（医疗单位） 1000 元（公司）出入境检验检疫系统室间质量评价计划出入境检验检疫系统微生物学 800元（医疗单位） 2000元（公司） 合计金额本实验室拟参加以上共 个计划的室间质量评价，于 月 日将所需费用 元汇/寄给你处，请在收到该款后将发票寄给：通信地址： 邮编： 收信人：卫生部临床检验中

11、心2015年全国临床检验室间质量评价申请表(二)名 称科室名称 质控品及报表接收人 办公电话（加区号） 手机号码医疗机构临床实验室室间质量评价计划常规化学干化学心肌标志物脂类血气及酸碱分析特殊蛋白内分泌肿瘤标志物全血治疗药物监测血清治疗药物监测糖化血红蛋白脑钠肽/N末端前脑钠肽尿液定量生化半胱氨酸蛋白酶抑制剂C代谢物、总蛋白正确度验证脂类正确度验证酶学正确度验证糖化血红蛋白正确度验证电解质正确度验证酶学参考实验室比对感染性疾病血清学标志物系列A感染性疾病血清学标志物系列B感染性疾病血清学标志物系列C核酸检测（病毒学）核酸检测（非病毒）优生优育免疫学测定抗核抗体人乳头瘤病毒-16，-18分型血型

12、感染性疾病抗原抗体快速检测名 称科室名称 质控品及报表接收人 办公电话（加区号） 手机号码人乳头瘤病毒基因分型抗环瓜氨酸肽（抗-CCP）抗体EGFR突变KRAS突变巨细胞病毒核酸检测BRAF突变华法林药物代谢基因多态性全血细胞计数凝血试验尿液化学分析血细胞形态学检查 寄生虫形态学检查尿液沉渣形态学检查红细胞沉降率测定流式细胞术-淋巴细胞亚群测定血液粘度检测网织红细胞计数全血细胞计数正确度验证（参加实验室自取质评物，并能够在标本采集后8小时内完成检测）凝血因子检测D-二聚体检测新生儿遗传代谢病筛查（苯丙氨酸、促甲状腺素）（血斑）中孕期母血清产前筛查血铅便携式（POCT）血糖检测仪脑脊液生化检测全血五元素（铜锌钙镁铁）新生儿遗传代谢病筛查（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶）（血斑）新生儿遗传病代谢筛查-17羟孕酮（血斑）新生儿遗传代谢病串联质谱筛查-氨基酸和酰基肉碱（血斑）血红蛋白A2和血红蛋白F早孕期母血清产前筛查血清蛋白电泳产前诊断染色体核型分析名 称科室名称 质控品及报表接收人 办公电话（加区号） 手机号码临床微生物学抗酸染色项目临床输血相容性检测人类白细胞抗原（HLA）基因分型人类白细胞抗原(HLA)B27基因检测人类白细胞抗原(HLA)B*5701基因检测人类白细胞抗原(HLA)B*5801基因检测人类白细胞抗原(HLA)B*1502基因检测地中海贫血基因分型细