乙型肝炎重症化监测综合评估体系的探讨和防治研究进展

1、乙型肝炎重症化监测综合评估体系的探讨和防治研究进展华中科技大学同济医学院附属同济医院 宁 琴一）、重症乙型肝炎是严重威胁我国人民健康的传染性疾病乙型肝炎从轻症发展至重症之重症化过程-亦即肝组织在短期内出现大块或亚大块坏死的分子机制不甚明了，临床缺乏敏感、特异和切实可行的综合评估体系，是重症肝炎不可预测性和难治性的根本原因。当前国外的重症肝炎病因以药物、酒精等中毒所致的急性肝衰竭为主，而我国的重症肝炎多由肝炎病毒，尤其是乙型肝炎病毒所致（约占70%）。由HBV引起的重症肝炎仍是中国今后近百年甚至更长时间的常见病。该疾病病情笃重，发展迅猛，目前临床上缺乏特异、有效的治疗靶点和干预手段，除非实施紧急

2、肝移植（国外以肝移植为主要治疗手段，肝移植后1年存活率约为50%60%），绝大部分患者预后不良。因此，揭示乙型肝炎重症化发生的关键机制，建立起一套行之有效的针对性综合评估体系和阻断遏制手段尤为重要，也是降低重症肝炎发病率和死亡率的希望所在。二）、乙型肝炎重症化进程病毒学、遗传学、免疫学等关键问题的阐明和前沿基础的研究将为乙型肝炎重症化监测综合评估体系的建立奠定基础乙肝病毒（HBV）所致重症肝炎的发病机制十分复杂，目前认为，重症肝炎发生发展的“启动或制控点”受病毒（如病毒基因型，：病毒变异，病毒复制等）和宿主（如：生物遗传特征、免疫损伤机制、细胞凋亡、细胞坏死等）两方面因素及其相互作用的影响。H

3、BV变异与HBV感染后的临床表现有关，且某些HBV变异与重症肝炎的发生直接相关。了解HBV生活周期及转录复制的调控机制，可为深入研究重症肝炎的发病机制提供可能的切入点。其中，病毒复制是重症肝炎发生发展的必需条件和病因所在。因此，深入研究HBV变异株产生的机制、变异株在转录复制和生物学表型上的特性、宿主转录因子对HBV转录复制的调控在乙型肝炎重症化中的作用和机制，将为寻找预警和监测乙型肝炎重症化发生发展的标志物提供线索。重症乙型肝炎也是一种常见复杂疾病，遗传关联研究缺乏。基于生物学功能意义选择候选基因进行疾病遗传关联研究，效率低下，且无法对重症乙型肝炎易感基因谱产生全局性的认识。随着人类单倍型图

4、计划（HapMap）计划的完成和高通量SNP分型技术的出现，全基因组关联研究成为可能，并在Parkinson病、类风湿关节炎、肥胖等复杂疾病的遗传易感基因鉴定中发挥强大的作用。研究表明，表观遗传学漂移导致疾病的易感和转归不同、个体特征的明显差异。因此，我们提出重症乙型肝炎的“表观遗传易感性”的概念，认为表观遗传易感性在慢性HBV感染的重症化过程中发挥作用。因此，利用我国重症乙型肝炎优势疾病资源，开展乙型肝炎重症化的全基因组关联研究和单卵孪生子的全基因组甲基化差异谱研究，鉴定出全基因组范围内乙型肝炎重症化的宿主遗传易感基因谱，将为阐明宿主遗传背景在重症免疫病理过程中的作用机理打下前期工作基础，为

5、其防治和遗传学干预策略提供新的思路。HBV在一定条件下引起宿主的免疫反应异常是乙型肝炎重症化发病机制的主要环节。病理形态学和免疫学研究表明，早期微循环障碍、免疫损伤导致细胞凋亡与坏死在重症肝炎的发病中具有重要的作用，重症肝炎肝细胞短期内进行性的坏死与宿主免疫性损伤密切相关，但具体机制仍待阐述；微环境紊乱、凋亡、坏死及其相互交织作用的机制在乙型肝炎重症化发生中的、发展中的作用亦需进一步深入研究。据此，我们提出以HBV全基因与单个基因以及炎性因子启动子-荧光素酶报告基因系统转染肝细胞为细胞模型，以MHV-3诱导的小鼠暴发性肝炎模型、鼠水动力注射HBV急性感染模型和临床知情重症肝炎病例为载体，以肝细

6、胞微环境、凋亡、坏死为研究主线，采用形态学研究与功能研究相结合的方法，明确微环境改变、凋亡与坏死的时间顺应性，并对可能参与肝损伤的细胞分子机制进行动态分析；研究重症乙型肝炎重症化患者炎性细胞和肝内特异性CTL应答机制，探讨通过抑制肝内炎性细胞的诱导与聚集减轻肝组织炎症坏死的可行性。项目的实施，对于进一步探讨乙型肝炎重症化的发病机制有重要的理论意义，并可能提供防治乙型肝炎重症化免疫治疗的新思路和方法。三）国内外研究现状和发展趋势各种原因导致的重症肝炎是临床急危重症，死亡率高。我国由乙型肝炎病毒（HBV）感染所致重症肝炎是威胁人民生命健康的重要疾病。乙型肝炎重症化的临床病程监测和防治的基础研究是目

7、前病毒性肝炎研究的焦点问题之一。它涉及病毒和宿主两方面的相互作用，包括HBV和宿主个体的分子遗传学特点、肝细胞微环境改变、凋亡、坏死以及三者相互交织的作用。这不仅是乙型肝炎重症化基础研究的核心问题，也是重大传染病发生发展研究中的热点问题。病毒基因型和复制周期调控、宿主分子遗传特征、细胞信号转导和细胞凋亡坏死不仅是解决乙型肝炎重症化防与治问题、也是传染病基础研究的三大基石，这三个领域研究的中心都与乙型肝炎重症化的发生发展密切相关。目前重症肝炎的基础研究主要集中在：乙型肝炎重症化肝细胞凋亡和坏死重要新基因的克隆和功能鉴定，这方面的研究将随着人类后基因组学的深入越上一个新的台阶；HBV基因变异和基因

8、型、HBV基因组转录与复制、宿主遗传特质对乙型肝炎重症化进展的影响；乙型肝炎重症化分子和细胞防治新方法的研究。已认识到乙型肝炎重症化是一个多步骤、多因素影响的过程。多基因（病毒变异和复制、肝细胞凋亡和坏死等相关基因）参与乙型肝炎重症化过程的调控，多因素（病毒感染、变异和复制、个体遗传特征和宿主细胞反应间的相互作用，肝细胞微环境、凋亡和坏死，由肝功能的衰竭导致的器官功能失调等）决定HBV感染的最终结果。而肝细胞微环境、凋亡和坏死的形成在这些过程中起关键作用。这些都说明了乙型肝炎重症化过程的复杂性，同时也认识到乙型肝炎重症化过程的阶段性，针对重症化过程阶段的关键靶点进行干预，可以阻断重症肝炎的发生

9、。在很大程度上，病毒基因型和复制周期调控、宿主分子遗传特征、细胞信号转导和细胞凋亡坏死是构成乙型肝炎重症化的要素。因此，病毒基因型和复制周期调控、宿主分子遗传特征、细胞信号转导和细胞凋亡坏死的分子机制的阐明将为研制针对乙型肝炎重症化的特异性药物提供理论基础。在影响乙型肝炎重症化的多因素方面，国内外对病毒感染、变异和复制、个体遗传特征和宿主细胞免疫反应间的相互作用，肝细胞微环境、凋亡和坏死等方面进行了广泛研究，已获得了较大进展，特别在病毒感染、变异和复制调控，病毒与宿主免疫细胞间的相互作用，肝细胞微环境、凋亡和坏死以及三者相互交织作用的分子机制及相关阻断药靶研究方面取得令人鼓舞的成果。但与病毒性

10、肝炎分子生物学的其它研究相比，对乙型肝炎重症化的研究进展相对较慢，人们对乙型肝炎重症化过程的了解还有很大的局限性。目前国内外总的研究状况是发现乙型肝炎重症化相关基因的数量和实验模型相对有限，对乙型肝炎重症化多元调节机制的认识深度不够，多数研究仅在整体、细胞或分子各层次进行孤立研究，未深入探讨各层次间的有机联系和相应功能表现，特别对真正在乙型肝炎重症化过程中起实际效应的要素群认识不足，因此，在一定程度上限制了乙型肝炎重症化的研究进程。近年来，我国在乙型肝炎重症化研究方面已取得较大进步。在总体上与国际水平比较差距不大，部分领域处于国际先进水平，且在不断地向前发展。首先，在我国已经形成了有较强实力和相当规模的研究队伍，尤其是目前已有一批在国外取得令人瞩目研究成果的优秀青年科学家回国工作，他们在病毒感染、变异和复制、个体遗传特征和宿主细胞免疫反应间的相互作用，肝细胞微环境、凋亡和坏死等基础研究方面有坚实的基础。其次，我国的肝脏病学专家在多年的研究累积中，已经建立了多个用于病毒性肝炎包括重症肝炎研究的细胞和动物模型，并在此基础上克隆了多个与乙型肝炎重症化相关的基因、发现了与乙型肝炎重症化相关的病毒基因变异位点、宿主转录调控因子和部分遗传特质。另外，国内多个临床医疗和基础研究单位已建立了丰富和成熟的乙型肝炎包括重症肝炎组织库。这些临床肝脏标本是研究乙型肝炎重症化规律、