血小板输注无效及病案分析

1、血小板无效输注及病案分析血小板无效输注及病案分析20132013年年8 8月月2525日日.血小板的基本性状血小板的基本性状1.1.命名：直到命名：直到18821882年意大利医师比佐泽罗发现其在血管损伤后的止血过程年意大利医师比佐泽罗发现其在血管损伤后的止血过程 中起着重要作用，才首次提出血小板的命名。中起着重要作用，才首次提出血小板的命名。2.2.来源：骨髓中巨核细胞脱落下来的小块胞质，故无细胞核。来源：骨髓中巨核细胞脱落下来的小块胞质，故无细胞核。3.3.形状：不规则状，一般情况下血小板呈双凸盘状，受到刺激后会伸出足形状：不规则状，一般情况下血小板呈双凸盘状，受到刺激后会伸出足 突，直径

2、突，直径1 14 4微米到微米到7 78 8微米不等，且个体差异很大。微米不等，且个体差异很大。4.4.寿命：约寿命：约7 71414天，每天约更新总量的天，每天约更新总量的1/101/10，衰老的血小板大多在脾脏，衰老的血小板大多在脾脏 中被清除。中被清除。 5.5.数量：数量：(100(100300)300)10109 9/L/L，l/3l/3的血小板平时贮存在脾脏中。的血小板平时贮存在脾脏中。 血细胞的扫描电镜图，左起依次为红细胞、血小板、白细胞.血小板的生理功能血小板的生理功能: :包括粘附、聚集、释放等功能是在血小板激活后几乎同时出现的。包括粘附、聚集、释放等功能是在血小板激活后几乎

3、同时出现的。. 血小板输注（血小板输注（platelete transfusionplatelete transfusion）：）： 是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。输注，以达到止血或预防出血的目的。对象：血小板数量或功能异常对象：血小板数量或功能异常目的：止血或预防出血目的：止血或预防出血.如何进行血小板输注需求评估如何进行血小板输注需求评估1.1.血小板究竟低到什么程度才会出血？血小板究竟低到什么程度才会出血？ GaydosGaydos等发现：等发现： PLT PLT 202010109 9/L/

4、L时，出血风险显著增加，时，出血风险显著增加， PLT PLT 5 510109 9/L/L时，易至颅内出血，时，易至颅内出血， 若若PLTPLT减少并伴减少并伴PLTPLT破坏或消耗增加的因素，出血风险加大破坏或消耗增加的因素，出血风险加大2.2.血小板低到什么程度才需要预防性输注？血小板低到什么程度才需要预防性输注？ AABBAABB调查显示调查显示: 60%: 60%的医院：的医院：PLT=20PLT=2010109 9/L;/L; 20% 20%的医院：的医院：PLT20PLT2010109 9/L/L之间；之间； 20%20%的医院的医院: PLT20: PLT2010109 9/L

5、/L， 作为血小板输注的临界值。作为血小板输注的临界值。3.3.我们的做法（华山医院血小板预防性输注遵循）：我们的做法（华山医院血小板预防性输注遵循）： PLT20PLT2010109 9/L/L，无明显出血不输；，无明显出血不输； PLT20PLT2010109 9/L/L，伴有发热或有潜在出血部位要输；，伴有发热或有潜在出血部位要输； PLT5PLT505010109 9/L /L 一般不需输注；血小板一般不需输注；血小板10-5010-5010109 9/L /L 根据临床出血情况决定根据临床出血情况决定, ,可考虑输注；血小板计数可考虑输注；血小板计数5510109 9/L /L 应立

6、即输血小板防止出血应立即输血小板防止出血 治疗性血小板输注（治疗性血小板输注（PLTPLT低伴有明显出血）：低伴有明显出血）：因血小板数量减少或功能障碍而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血目的因血小板数量减少或功能障碍而导致的出血，输注血小板制品以达到迅速止血目的外科：外科：血小板计数血小板计数10010010109 9/L/L，可以不输。血小板计数，可以不输。血小板计数505010109 9/L/L，应考虑输。，应考虑输。血小板计数在血小板计数在50-10050-10010109 9/L/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如何进行

7、血小板输注需求评估如何进行血小板输注需求评估.我们的做法我们的做法（华山医院血小板治疗性输注遵循）：（华山医院血小板治疗性输注遵循）：是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量因血小板数量减少因血小板数量减少202010109 9/L/L或功能异常引起出血的患者。或功能异常引起出血的患者。a.a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；b.b.感染和弥漫性血管内凝血，感染和弥漫性血管内凝血，G G- -c.c.大量输血时稀释性血小板减少，大量输血时稀释性血小板减少，PLT50PLT

8、5010109 9/L/L伴有微血管出血伴有微血管出血e e血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，牢记：在参考血小板计数的基础上，牢记：在参考血小板计数的基础上， 患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。治疗性血小板输注（治疗性血小板输注（PLTPLT低伴有明显出血）：低伴有明显出血）：.血小板无效输注？血小板无效输注？ 目前尚未有统一的判断标准目前尚未有统一的判断标准 一般认为一般认为，患者至少连续，患者至少连续2 2次输注足量随机次输注足量随机ABOABO同型血小板或者在两周同型血小板或者在两

9、周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生血表现未见明显改善，可认为发生PTRPTR。.血小板输注效果判断血小板输注效果判断判断标准：判断标准：1.1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察2.2.血小板纠正计数指数（血小板纠正计数指数（CCICCI） 输注后输注后1h CCI 1h CCI 7.57.5或输后或输后24h CCI 24h CCI 4.54.5，应考虑血小板输注无效（判断免与非免），应考虑血小板输注无效（判断免与非免）3.3

10、.血小板回收率（血小板回收率（percent platelet recovery,PPRpercent platelet recovery,PPR） （输后血小板计数（输后血小板计数输前血小板计数输前血小板计数/L/L）血容量（血容量（L L） PPRPPR 输入血小板总数输入血小板总数2/32/3输注后输注后1h PPR 1h PPR 30%30%或输后或输后24h PPR 24h PPR 20% 20% ，应考虑血小板输注无效，应考虑血小板输注无效.如何进行血小板输注效果的评价？如何进行血小板输注效果的评价？ 临床表现临床表现+ +实验室检查实验室检查我们的认识：我们的认识：3.3.假无效

11、，注意采样不当假无效，注意采样不当.血小板输注无效的原因血小板输注无效的原因: : 两大类：两大类：两大类原因的发生率？两大类原因的发生率？ .LeglerLegler在在Ann Hematol Ann Hematol 研究发现研究发现, ,非免疫因素占非免疫因素占67.5%,67.5%,而免疫相关因素仅占而免疫相关因素仅占17.5%17.5%，二者均相关占，二者均相关占15%15%左右左右. .Ann Hematol, 1997,74(4):185-189Ann Hematol, 1997,74(4):185-189FerreiraFerreira研究研究1616患者共输注患者共输注4444

12、袋血小板输注情况，结果发现袋血小板输注情况，结果发现CCICCI不满意的血小不满意的血小板输注次数供板输注次数供1919次（占次（占43.2%43.2%）, ,其中因其中因HPA/HLAHPA/HLA抗体引起的免疫性血小板输注抗体引起的免疫性血小板输注无效无效3 3例（占例（占15.8%15.8%），其余均为非免疫性因素引起，其余均为非免疫性因素引起1616例（占例（占84.2%84.2%） FerreiraFerreira等，等，Clinics (Sao Paulo) 2011;66(1):35Clinics (Sao Paulo) 2011;66(1):3540 40 非免疫和免疫因素引起

13、的血小板输注无效的发生率？非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国外：国外：Slichter SJSlichter SJ等研究表明等研究表明PTRPTR的发生的发生主要与非免疫因素有关主要与非免疫因素有关，其中与感染发热、，其中与感染发热、脾肿大、脾肿大、DICDIC等关系密切。等关系密切。 Blood,2005,105(12):4106Blood,2005,105(12):41064114 4114 .国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输注国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输注 302302次次 , ,出现输注无效发生数出现输注无效发生数1

14、26126次次 (41.7% ) ,(41.7% ) ,其中单独存在其中单独存在非免疫因素非免疫因素 8181次次 ( (占占64.2% ),64.2% ),几种非免疫因素均存在几种非免疫因素均存在3838次（占次（占30.2%30.2%）, ,免疫因素仅免疫因素仅7 7次次 (5.5% )(5.5% )上海血液中心刘达庄等：调查上海上海血液中心刘达庄等：调查上海5 5家医院单采血小板输血不良反应情况，家医院单采血小板输血不良反应情况，调查期间五家医院共用血小板调查期间五家医院共用血小板21942194袋袋 , ,发生各类输血反应发生各类输血反应5353例例, ,对对5353名发名发生输血反应

15、患者血清进行筛检生输血反应患者血清进行筛检, ,共检出共检出HLAHLA抗体抗体1010例例,HLA+HPA,HLA+HPA抗体抗体3 3例。免例。免疫性抗体阳性率为疫性抗体阳性率为 24.5%24.5%。 （中国输血杂志（中国输血杂志 20082008年年 6 6月第月第 2121卷第卷第 6 6期期455-456455-456）非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国内：国内：.Tissue Antigens, 2012, 79, 237245.在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免

16、疫性因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫性因素造成的输注无效性因素造成的输注无效 !综上：综上：.非免疫性血小板无效输注及病案分析非免疫性血小板无效输注及病案分析.非免疫性因素？非免疫性因素？一、临床因素：一、临床因素：1.1.发热、感染发热、感染 AlcortaAlcorta等研究表明等研究表明 发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起血发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起血 小板无效输注的相对危险度为小板无效输注的相对危险度为7.2.(Transfusion) 7.2.(Transfusion) 2.2.脾肿大（脾功能亢进

17、）脾肿大（脾功能亢进） Legler TJ Legler TJ 脾肿大破坏力比正常人增加脾肿大破坏力比正常人增加30%30%，PPRPPR可降至可降至15%-20%15%-20%，而脾，而脾 切除可使切除可使PPRPPR增至增至90%90%。但一般认为脾肿大不是引起。但一般认为脾肿大不是引起PTRPTR的一个独立原因。的一个独立原因。3.DIC3.DIC及活动性出血及活动性出血 （消耗过多）（消耗过多） 4.4.药物（抗生素的使用）药物（抗生素的使用） 二性霉素二性霉素B B、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。5.5.骨髓

18、移植骨髓移植 . 血小板制品血小板制品2222震荡保存天数震荡保存天数55天天国外输血同行也证实国外输血同行也证实: : (1)Journal of SurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(1)Journal of SurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion. 2008 Sep;48(9):1943-53(2)Transfusion. 2008 Sep;48(9):1943-53(3)J Leukoc Biol. (3)J Leukoc Biol. 2012 Feb;89(2):205-192012

19、 Feb;89(2):205-19 我们的前期研究发现：我们的前期研究发现：血液在储存过程中：数量、功能、血液在储存过程中：数量、功能、 ubiquitinubiquitin等生物活性物质都发生等生物活性物质都发生了很大的变化，并导致患者输血无效、输血后感染及并发症的产生！了很大的变化，并导致患者输血无效、输血后感染及并发症的产生！相关文章相关文章: :夏荣夏荣 1.1.中华血液学杂志中华血液学杂志 2011;32(6);2011;32(6); 2.2.中国实验血液学杂志中国实验血液学杂志 2010;18(1)2010;18(1) 3.Transfusion and Apheresis Sci

20、ence.2012 ;47(3）保存损害问题：保存损害问题： 数量（保存前数量（保存前= =保存后）保存后）? ? 功能（保存前功能（保存前= =保存后）保存后）? ? 生物活性物质（保存前生物活性物质（保存前= =保存后）保存后）? ?人为的认为血小板从采集出来到库存人为的认为血小板从采集出来到库存5 5天的天的PLTPLT数量、功能数量、功能“相等相等”？二、血小板制品的质和量二、血小板制品的质和量非免疫性因素非免疫性因素.三、操作不当问题三、操作不当问题冰箱临时保存冰箱临时保存3.3.血小板输注速度过慢、时间过长血小板输注速度过慢、时间过长非免疫性因素非免疫性因素.病案病案1 1：病案分

21、析病案分析患者，女性，患者，女性，5050岁，入院诊断岁，入院诊断: :急性粒细胞白血病。患者入院后进行相急性粒细胞白血病。患者入院后进行相关检查后执行化疗计划，化疗一周后，患者血常规关检查后执行化疗计划，化疗一周后，患者血常规WBC:6.83WBC:6.8310109 9/L,/L,Hb:86g/L,RBC:2.78Hb:86g/L,RBC:2.7810101212/L,PLT:20/L,PLT:2010109 9/L/L，患者有出血倾向，申请，患者有出血倾向，申请输注机采血小板输注机采血小板1U1U。输注血小板后，患者出血倾向未改变，血小板计输注血小板后，患者出血倾向未改变，血小板计数没有

22、增加。数没有增加。护士从输血科取回机采血小板后，因患者去做护士从输血科取回机采血小板后，因患者去做B B超检查，不在病房，护超检查，不在病房，护士随将血小板悬液放在护士办公室的治疗盘内，士随将血小板悬液放在护士办公室的治疗盘内，2 2小时后，患者回到病小时后，患者回到病房，护士才进行血小板输注。房，护士才进行血小板输注。结论：操作不当引起的血小板输注无效！结论：操作不当引起的血小板输注无效！.分析：护士应牢记不同血液成分输注时间要求分析：护士应牢记不同血液成分输注时间要求血液成分血液成分开始输注时间开始输注时间输注结束时间输注结束时间全血全血/ /红细胞红细胞离开冰箱后离开冰箱后3030分钟分

23、钟以内以内4 4小时以内（室温过高则需要在小时以内（室温过高则需要在更短时间内结束）更短时间内结束）血小板血小板取回立即输注取回立即输注2020分钟（或以患者能够接受的最分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）快速度输注）血浆血浆3030分钟以内分钟以内2020分钟（或以患者能够接受的最分钟（或以患者能够接受的最快速度输注）快速度输注）华山医院血液成分输注时间限制华山医院血液成分输注时间限制.病例病例2:2:临床资料：临床资料： 患者，男性，患者，男性，4848岁，因肺癌入院岁，因肺癌入院, , 住院期间多次血常规检查住院期间多次血常规检查, , 血小板血小板均在正常范围内均在正常范围内, ,

24、从未输过血小板或其他成分血从未输过血小板或其他成分血, , 病情好转后出院。出院病情好转后出院。出院前血小板计数为前血小板计数为12012010109 9/L /L 。 出院后出院后2 2个多月个多月, , 病人出现咳嗽病人出现咳嗽, ,痰中带血等症状痰中带血等症状, , 再次住院再次住院: :血常规检查血常规检查: : 血小板计数为血小板计数为151510109 9/L,/L,白细胞计数为白细胞计数为6.256.2510109 9/L/L； 红细胞计数为红细胞计数为4.354.3510101212/L/L；血色素为；血色素为122g/L122g/L骨髓像检查结果骨髓像检查结果: : 骨髓增生

25、活跃骨髓增生活跃, , 粒粒: : 红红= 3.2:1= 3.2:1；粒系、红系、淋巴系；粒系、红系、淋巴系 形态大致正常形态大致正常; ; 巨核细胞数量稍高巨核细胞数量稍高, , 环片一周见到巨核细胞环片一周见到巨核细胞 3939个个, ,其中见到产板巨核细胞其中见到产板巨核细胞1 1 个。个。 考虑到病人单纯血小板低且有出血倾向考虑到病人单纯血小板低且有出血倾向, , 给患者输注给患者输注3 3次血小板次血小板, , 每次治疗量每次治疗量2.52.510101111/L/L，输后血小板计数不见明显升高，输后血小板计数不见明显升高, , 有时反而下降。有时反而下降。 于是做了输注血小板于是做

26、了输注血小板24h 24h 的监测的监测, , 结果见下表：结果见下表：. 表一：血小板计数表一：血小板计数( (单位单位: : 10109 9/L)/L)次数次数输前输前输后输后CCICCI值值第第1 1次次111115153.163.16第第2 2次次3 32 2-0.79-0.79第第3 3次次1 13 31.581.58.分分 析：析：通常认为通常认为, , 输注输注24h24h后的后的CCI4.5,CCI4.5,结合血小板计数，应考虑该患者为血小结合血小板计数，应考虑该患者为血小板输注无效。板输注无效。根据前述分析如下：根据前述分析如下：1.1.患者无发热、无脾肿大和患者无发热、无脾

27、肿大和DIC DIC 等，也无操作不当，因此等，也无操作不当，因此, ,我们首先考虑我们首先考虑 为免疫因素。为免疫因素。2.2.查血小板抗体、自身抗体和不规则抗体查血小板抗体、自身抗体和不规则抗体, , 结果全部为阴性。结果全部为阴性。3.3.为了避免为了避免HLA HLA 抗体的影响抗体的影响, , 输注已和患者相配型的输注已和患者相配型的HLAHLA同型去白细胞的血同型去白细胞的血 小板小板2U, 2U, 但都没有效果。但都没有效果。患者仍然处于血小板输注无效状态。患者仍然处于血小板输注无效状态。.分分 析：析：我们考虑可能为药物的影响：我们考虑可能为药物的影响： 经询问经询问, , 患

28、者肺癌治疗出院后患者肺癌治疗出院后2 2 个多月以来一直在自行服用泰诺林个多月以来一直在自行服用泰诺林或扶他林或扶他林, , 以起到镇痛作用。以起到镇痛作用。泰诺林等镇痛药物影响泰诺林等镇痛药物影响PLTPLT输注的机制：泰诺林的药效作用是抑制炎症输注的机制：泰诺林的药效作用是抑制炎症反应中的还原酶。当还原酶被抑制时，花生四烯酸合成前列腺素被阻反应中的还原酶。当还原酶被抑制时，花生四烯酸合成前列腺素被阻断，因此抑制了断，因此抑制了PLTPLT膜磷脂代谢中的花生四烯酸的代谢过程，影响膜磷脂代谢中的花生四烯酸的代谢过程，影响PLTPLT代代谢，进而影响谢，进而影响PLTPLT正常结构和功能。正常结

29、构和功能。结论：患者一直在服用泰诺林结论：患者一直在服用泰诺林, , 是导致血小板输注无效的主要原因。是导致血小板输注无效的主要原因。.处处 理：理：随后随后, ,嘱患者停止服用泰诺林、扶他林嘱患者停止服用泰诺林、扶他林, , 镇痛药物改为强痛定（布桂镇痛药物改为强痛定（布桂嗪）嗪）, , 同时连续输注免疫球蛋白同时连续输注免疫球蛋白15g915g9天天, , 间隔间隔3 34 4天输单采血小板天输单采血小板1 1次共次共2 2次次, , 效果显著效果显著, , 血小板数得到有效提升血小板数得到有效提升,PLT,PLT数得以有效提升。数得以有效提升。输注后血小板输注后血小板24h24h的监测结

30、果见表的监测结果见表2 2。.表二：血小板计数表二：血小板计数( (单位单位: : 10109 9/L)/L)次数次数输前输前输后输后CCICCI值值第第1 1次次1313686843.5643.56第第2 2次次545412012052.2752.27.血小板输注无效的原因很多血小板输注无效的原因很多, , 其中药物因素的影响应引起高度重视。非其中药物因素的影响应引起高度重视。非甾体类药物甾体类药物, , 例如例如: : 阿司匹林、泰诺林、扶他林等解热镇痛药阿司匹林、泰诺林、扶他林等解热镇痛药, , 会影响会影响血小板的代谢过程血小板的代谢过程, , 从而破坏了血小板的正常结构和功能。因此从

31、而破坏了血小板的正常结构和功能。因此, , 在输在输注血小板时应慎用此类药物。注血小板时应慎用此类药物。针对本例患者经治医师没有盲目大量输注针对本例患者经治医师没有盲目大量输注PLTPLT，而是按照一定的规律寻，而是按照一定的规律寻找原因，最后找出原因，使得患者得以根治。找原因，最后找出原因，使得患者得以根治。值得注意的是：该例患者在输注值得注意的是：该例患者在输注PLTPLT前没有仔细询问用药史，无效后再前没有仔细询问用药史，无效后再 查原因有欠妥当，应该引以为戒！查原因有欠妥当，应该引以为戒！我们还应该记住除了泰诺林、扶他林，还有如两性霉素我们还应该记住除了泰诺林、扶他林，还有如两性霉素B

32、 B和某些抗生素和某些抗生素的应用也可影响血小板输注效果。的应用也可影响血小板输注效果。总总 结结该病例为药物引起的血小板输注无效该病例为药物引起的血小板输注无效! !.病例病例3 3：一、简要病史一、简要病史患者，女，患者，女，3232岁，因岁，因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰4 4月余，伴呼吸困难月余，伴呼吸困难1 1个月个月”收入当地收入当地医医院呼吸科。入院时情况，患者于院呼吸科。入院时情况，患者于4 4个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄色个月前无明显诱因出现咳嗽、咳黄色痰，伴咽部疼痛，发热达痰，伴咽部疼痛，发热达37.5,37.5,于当地查胸部于当地查胸部CTCT示示“左上肺尖后段、左左上肺尖后

33、段、左上肺舌段及右肺中叶感染上肺舌段及右肺中叶感染”，霉菌病可能性大。给予伏立康唑，霉菌病可能性大。给予伏立康唑200mg2200mg2次次/ /日静点日静点2 2周，后改用伏立康唑周，后改用伏立康唑175mg175mg口服口服2 2次次/ /日。治疗日。治疗1 1个月后复查肺部个月后复查肺部CTCT提示病灶缩小。提示病灶缩小。1010天前患者出现呼吸困难，入我院检查：天前患者出现呼吸困难，入我院检查：再次复查肺部再次复查肺部CTCT提示病灶增大，并出现空洞，提示病灶增大，并出现空洞，入院诊断：入院诊断：1.1.左侧肺部阴影待查：肺部曲霉菌感染？左侧肺部阴影待查：肺部曲霉菌感染？.二、实验室检

34、查：血型二、实验室检查：血型 A A型型RhDRhD（+ +）; ; 不规则抗体筛查不规则抗体筛查: :阴性阴性患者血常规变化：患者血常规变化：检测项目检测项目RBC(1012/L)Hb(g/L)Hct(L/L)WBC(109/L)PLT(109/L)入院时入院时3.283.281021020.310.316.186.184444第一次输注第一次输注PLTPLT后后3.433.431071070.320.328.198.192323第二次输注第二次输注PLTPLT后后2.882.8890900.260.267.337.331212第三次输注第三次输注PLTPLT后后2.932.9392920.

35、2750.2757.787.781616出院时出院时3.053.0594940.280.286.986.986868 痰培养：曲霉菌阳性痰培养：曲霉菌阳性.三、临床诊治经过三、临床诊治经过肺部肺部CTCT提示病灶增大，并出现空洞，考虑肺曲霉菌感染可能性增大，结提示病灶增大，并出现空洞，考虑肺曲霉菌感染可能性增大，结核不除外。核不除外。因病变靠近中心，经皮肤穿刺取病理风险太大，不建议行此检查。因病变靠近中心，经皮肤穿刺取病理风险太大，不建议行此检查。予卡泊芬净予卡泊芬净+ +伏立康唑治疗，两周后复查肺部伏立康唑治疗，两周后复查肺部CTCT，显示病灶缩小。，显示病灶缩小。住院初期因血小板计数偏低，

36、输注机采血小板共住院初期因血小板计数偏低，输注机采血小板共3U3U（隔（隔1-21-2天天1U1U），血），血小板计数升高不明显。输血科会诊后，要求临床坚持抗感染治疗，在患小板计数升高不明显。输血科会诊后，要求临床坚持抗感染治疗，在患者感染发热期间输注血小板会造成非免疫性血小板输注无效。者感染发热期间输注血小板会造成非免疫性血小板输注无效。临床坚持抗感染治疗，出院时查体：双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰临床坚持抗感染治疗，出院时查体：双肺呼吸音清晰，未及干湿性啰音，心律齐，腹部未及明显异常。音，心律齐，腹部未及明显异常。出院诊断：肺部曲霉菌感染出院诊断：肺部曲霉菌感染.四、血小板无效输注分析四、血

37、小板无效输注分析此例患者为肺部曲霉菌感染，入院时血小板计数已经低于正常范围，但此例患者为肺部曲霉菌感染，入院时血小板计数已经低于正常范围，但入院时查体未发现皮肤、粘膜及脏器的潜在出血。入院时查体未发现皮肤、粘膜及脏器的潜在出血。输血小板后，输血小板后，PLTPLT未升高，输血科会诊意见：明知患者感染严重，此时，未升高，输血科会诊意见：明知患者感染严重，此时，输注血小板是不合理的！（实践证明，此患者血小板输注引起了非免疫性输注血小板是不合理的！（实践证明，此患者血小板输注引起了非免疫性血小板输注无效。）血小板输注无效。）该患者入院时其他血常规检查皆正常，仅血小板计数低于正常，应主要考该患者入院时

38、其他血常规检查皆正常，仅血小板计数低于正常，应主要考虑肺部曲霉菌感染导致的血小板消耗。虑肺部曲霉菌感染导致的血小板消耗。本患者后期治疗，坚持抗感染治疗，防止使用破坏血小板药物，在患者感本患者后期治疗，坚持抗感染治疗，防止使用破坏血小板药物，在患者感染得到控制，血小板计数有显著回升！染得到控制，血小板计数有显著回升！感染所致血小板输注无效感染所致血小板输注无效.免疫性血小板输注无效及病案分析免疫性血小板输注无效及病案分析.血小板血型抗原主要有二大类：血小板血型抗原主要有二大类：u 血小板相关抗原血小板相关抗原 ABOABO抗原抗原 HLAHLA抗原抗原 其它抗原其它抗原u血小板特异性抗原血小板特

39、异性抗原 （HPAHPA）血小板血型系统血小板血型系统 .ABO 抗原19541954年年GurevitchGurevitch和和NelkenNelken证实，但其抗原量比红证实，但其抗原量比红细胞的少。部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血细胞的少。部分为血小板的固有蛋白，另一部分从血浆中吸附。浆中吸附。现已证明现已证明ABOABO血型不合的血小板输注，血小板寿命血型不合的血小板输注，血小板寿命将缩短，浓缩血小板也可引起溶血性输血反应。将缩短，浓缩血小板也可引起溶血性输血反应。血小板最好同型输注。血小板最好同型输注。.HLA 抗原血小板血小板具有具有HLA-HLA-类抗原类抗原（HLA-A,H

40、LA-BHLA-A,HLA-B抗原和少量抗原和少量HLA-CHLA-C抗抗原），原）， 缺乏缺乏HLA-HLA-类抗原。类抗原。HLA-HLA-类分子为血小板的固有蛋白，少量从血浆中吸附。类分子为血小板的固有蛋白，少量从血浆中吸附。应用氯喹或用酸溶液在应用氯喹或用酸溶液在00处理血小板，能够除去血小板表面处理血小板，能够除去血小板表面HLAHLA抗抗 原。（应用酸处理后血小板）原。（应用酸处理后血小板）.其它共有抗原 LewisLewis、I I、i i和和P P等红细胞血型系统抗原。等红细胞血型系统抗原。但但不存在不存在RhRh血型系统抗原。血型系统抗原。.血小板特异性抗原（血小板特异性抗原

41、（HPAHPA）主要存在于血小板膜的糖蛋白（主要存在于血小板膜的糖蛋白（GPGP）分子上，）分子上，19591959年，由年，由Van Van Loghem Loghem发现了发现了Zwa Zwa ，后相续，后相续KoKo、BakBak、YukYuk、GovGov、MoMo、MaxMax（命名混乱）（命名混乱）19901990年国际血液学标准化委员会、国际输血协会（年国际血液学标准化委员会、国际输血协会（ISBTISBT）提出了）提出了HPAHPA命名，命名， 以发现的时间顺序排列：以发现的时间顺序排列：HPA-1HPA-1，HPA-2HPA-2，HPA-3HPA-3等系统，每一系统中高频等系

42、统，每一系统中高频 率基因表达的抗原以率基因表达的抗原以a a表示，低频率基因表达的抗原以抗原表示，低频率基因表达的抗原以抗原b b表示，表示， 新发现的系统以新发现的系统以w w表示。表示。2003 ISBT/ISTH,2003 ISBT/ISTH,成立血小板命名委员会（成立血小板命名委员会（PNCPNC）对）对HPAHPA进行了系进行了系 统命名，建立了命名原则和认可新抗原的标准。统命名，建立了命名原则和认可新抗原的标准。.HPA分类其中其中HPA1-HPA5HPA1-HPA5对人类对人类影响最大，与影响最大，与NAITPNAITP、PTPPTP、PTRPTR等疾病密切等疾病密切相关相关.

43、PlateletIIbIIIaIXIbBIbalphaVIaIIaCD109HLA IB2microglobulinABH.血小板抗体血小板抗体自身抗体自身抗体同种异体抗体同种异体抗体药物依赖抗体药物依赖抗体现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约50%50%以上产生血小板同种抗体，其中以上产生血小板同种抗体，其中HLAHLA抗抗体占体占80%,HPA80%,HPA单独存在的频率较低（单独存在的频率较低（2%-3%2%-3%），），HLAHLA、HPAHPA共同存在（约共同存在（约18%18%）。）。但以但以HPAHPA引起的同种免疫更常见。引起的同种免

44、疫更常见。. 尚不知晓尚不知晓 （疫苗、病毒、（疫苗、病毒、FcFc受体？）受体？） 自身抗体自身抗体 药物（肝素等）药物（肝素等） 药物依赖性抗体药物依赖性抗体 外源血小板外源血小板 同种异体同种异体抗体抗体 患者患者.同种异体抗体产生同种异体抗体产生血小板血小板同种异同种异体抗原体抗原HLAHLAHPAHPAABHABH等等输血输血妊娠妊娠骨髓移植骨髓移植抗供者抗供者血小板抗体血小板抗体抗供者抗供者血小板抗体血小板抗体抗父亲抗父亲血小板抗体血小板抗体致敏致敏血小板血小板引起破坏引起破坏PTRPTR新生儿新生儿同种免同种免疫性血疫性血小板减小板减少症少症移植相移植相关血小关血小板减少板减少症

45、症出血出血 紫癜紫癜流产流产死胎死胎移植排斥移植排斥.同种免疫性同种免疫性PTR对策对策.1.1.血小板血小板ABOABO血型相容性血型相容性与输注效果关系密切与输注效果关系密切 ABOABO同型输注疗效最好同型输注疗效最好，ABOABO次要次要不相容不相容( (供者血浆含有针供者血浆含有针对受者红细胞或血小板对受者红细胞或血小板ABOABO抗原的抗体抗原的抗体) )次之次之，然后是，然后是ABOABO主要不相容主要不相容( (受者血浆中含有针对供者红细胞或血小板受者血浆中含有针对供者红细胞或血小板ABOABO抗原的抗体抗原的抗体) )。 与与ABOABO不同型输注组比较，同型输注组的不同型输

46、注组比较，同型输注组的CCICCI或回收率明显或回收率明显升高。升高。3d3d内的输注次数也可减少一半，且较少出现输注无内的输注次数也可减少一半，且较少出现输注无效。效。. 然而，仅对患者然而，仅对患者首次首次血小板输注效果比较时发现，血小板输注效果比较时发现，ABOABO相容性对输注效果并无显著影响；相容性对输注效果并无显著影响； 但对随后继续输注的疗效比较时发现，但对随后继续输注的疗效比较时发现，ABOABO相容组的相容组的CCICCI显著高于不相容组。显著高于不相容组。 对于那些无需长期输注的患者，尤其是手术患者，对于那些无需长期输注的患者，尤其是手术患者，可以不必考虑可以不必考虑ABO

47、ABO不相容性对血小板输注效果的影响。不相容性对血小板输注效果的影响。.减少抗原刺激：尽量采用单个献血员的血减少抗原刺激：尽量采用单个献血员的血小板或去除白细胞的血小板小板或去除白细胞的血小板白细胞去除白细胞去除输注辐照血液输注辐照血液输注输注HLAHLA相合的血液相合的血液 .白细胞去除白细胞去除有研究表明，未去除白细胞的血小板输注，有研究表明，未去除白细胞的血小板输注，HLAHLA抗体产生概率为抗体产生概率为97%97%；白细胞白细胞10107 7/ /每次输注，每次输注，HLAHLA抗体产生概率为抗体产生概率为24%24%；白细胞白细胞5x105x106 6/ /每次输注，每次输注，HL

48、AHLA抗体产生概率抗体产生概率5%5%。 .仅存在仅存在HPAHPA抗体：可考虑从患者亲属中选择。抗体：可考虑从患者亲属中选择。存在存在HLAHLA抗体：抗体：HLAHLA配型或交叉配合性试验。配型或交叉配合性试验。 同时存在同时存在HLAHLA和和HPAHPA抗体。抗体。 .血小板血小板HLAHLA配型配合程度（配型配合程度（AABBAABB）配合程度配合程度说明（假定受血者表型：说明（假定受血者表型：A1,3;B8A1,3;B8，2727） 供血者表型供血者表型A A4 4个抗原均匹配个抗原均匹配A1,3;B8A1,3;B8，2727B1UB1U1 1个抗原未知或空缺个抗原未知或空缺A1

49、,-;B8A1,-;B8，2727B1XB1X1 1个抗原为交叉反应组抗原个抗原为交叉反应组抗原A1,3;B8A1,3;B8，7 7B2UXB2UX1 1个抗原未知或空缺，个抗原未知或空缺， 1 1个抗原为交叉个抗原为交叉反应组抗原反应组抗原A1,-;B8A1,-;B8，7 7C C1 1个抗原不匹配个抗原不匹配A1,3;B8A1,3;B8，3535D D2 2个或多个抗原不匹配个或多个抗原不匹配A1,32;B8A1,32;B8，3535R R随机随机A2,28;B7A2,28;B7，3535.配合度评价A A和和B1UB1U是仅有的真实配合是仅有的真实配合BXBX和和C C是较佳配合是较佳配

50、合D D与随机供者无差别与随机供者无差别 Takahashi KTakahashi K报道，一个报道，一个50 00050 000人的血小板供者库，有人的血小板供者库，有8080的患者可以的患者可以在其中找到在其中找到5 5个个A A级配合的供者。级配合的供者。TransfusionTransfusion，19871987，27(3)27(3)：394398394398.血小板交叉试验血小板交叉试验 大多数实验室都进行大多数实验室都进行“盲配盲配”。 在美国，应用最多的血小板交叉试验方法是在美国，应用最多的血小板交叉试验方法是SPRCA(Solid SPRCA(Solid Phase Red

51、Cell Adherence)Phase Red Cell Adherence) 在紧急情况下，交叉试验是一种非常好的避免血小板输注在紧急情况下，交叉试验是一种非常好的避免血小板输注无效的方法。特别是对于无效的方法。特别是对于PRA70%PRA70%PRA70%），血小板交叉试验的有效），血小板交叉试验的有效性较差，除非性较差，除非HLAHLA的配合性较好。的配合性较好。.202030%30%选择供者的血小板输注仍然无效！选择供者的血小板输注仍然无效！ nonimmune causes of plt refractoriness that may also be present in allo

52、immunized patients 。 drugs or autoantibodies。 failure to detect relevant antibodies because of insensitivity of the assay systems。Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:172-8.大剂量大剂量IVIg IVIg ：对于自身免疫性血小板减少性紫癜患者，：对于自身免疫性血小板减少性紫癜患者，大剂量大剂量IVIgIVIg可以增加血小板计数可以增加血小板计数60%60%。对于同种免疫引起。对于同种免疫引起的的PTRPTR，

53、效果仍有争议，且费用过高，效果仍有争议，且费用过高血浆交换血浆交换,(PTR,(PTR、PTP)PTP)免疫抑制免疫抑制 (ITP,)(ITP,)输注去除输注去除HLAHLA抗原血小板（仍有争议）抗原血小板（仍有争议）冰冻保存自身血小板（仍限于实验室研究）冰冻保存自身血小板（仍限于实验室研究） 4.同种免疫性同种免疫性PTRPTR对策：其他对策：其他 .病例病例 1 1病史：患者，男性，病史：患者，男性，6565岁，中国人，因岁，中国人，因AMLAML住于加拿大某医院进行化疗。住于加拿大某医院进行化疗。第一次输注手工分离血小板，无效。后输注几次第一次输注手工分离血小板，无效。后输注几次HLAH

54、LA不相合及不相合及HLAHLA相合相合血小板，均无效。血小板，均无效。血小板抗体检测：血小板抗体检测：GTIGTI公司公司PAKPLUSPAKPLUS试剂盒进行血小板抗体筛查，结果试剂盒进行血小板抗体筛查，结果HLAHLA抗体和其他抗体和其他HPAHPA抗体阴性，但抗体阴性，但CD36CD36抗体阳性；抗体阳性；MAIPAMAIPA检测：结果阴性；检测：结果阴性；MACEMACE检测：检测：anti-CD36 MoAb MBC131.4anti-CD36 MoAb MBC131.4阴性，而阴性，而anti-CD36 MoAb anti-CD36 MoAb MBC131.7MBC131.7阳性

55、。阳性。处理：输注处理：输注CD36CD36抗原阴性单采血小板，第一次输后抗原阴性单采血小板，第一次输后1 1小时血小板从小时血小板从19 X 19 X 10109 9 升高到升高到 41 X 1041 X 109 9/L/L。TRANSFUSION 2010;50:2638-2642.分析分析 该患者是因为血清中含有抗血小板该患者是因为血清中含有抗血小板CD36CD36抗体引起的血小板抗体引起的血小板 输注无效。输注无效。 CD36CD36抗原为血小板相关抗原，研究表明亚洲人群抗原为血小板相关抗原，研究表明亚洲人群3%3%11%11%缺失血小板缺失血小板CD36CD36抗原。抗原。 （Tra

56、nsfusionTransfusion，19991999， 39( 8) : 873- 87939( 8) : 873- 879）.病例病例 2 21.1.简要病史：患者，女性简要病史：患者，女性4545岁，汉族。主因确诊急性淋巴细岁，汉族。主因确诊急性淋巴细 胞白血病胞白血病1 1 年年2 2个月，为行同胞全合异基因造血干细胞移植入院。个月，为行同胞全合异基因造血干细胞移植入院。2.2.临床诊治经过：患者行同胞全合异基因造血干细胞移植，移植后血常规临床诊治经过：患者行同胞全合异基因造血干细胞移植，移植后血常规 检查出现粒细胞、红细胞、血小板持续偏低，间断输入红细胞、血小板、检查出现粒细胞、红

57、细胞、血小板持续偏低，间断输入红细胞、血小板、 避免出血。移植后血小板降低至避免出血。移植后血小板降低至2 2 10109 9/L/L，经过隔天输注机采血小板，经过隔天输注机采血小板 1U1U，持续治疗，持续治疗2424天后，血小板计数上升缓慢，血小板输注效果不佳；而天后，血小板计数上升缓慢，血小板输注效果不佳；而 粒细胞、红细胞计数则逐渐恢复正常。粒细胞、红细胞计数则逐渐恢复正常。 考虑产生血小板抗体，改为输注配型机采血小板，后血小板逐渐恢复考虑产生血小板抗体，改为输注配型机采血小板，后血小板逐渐恢复正常。正常。.分析：分析：l 白细胞和血小板计数是造血干细胞植活的最重要判断指标。白细胞和血小板计数是造血干细胞植活的最重要判断指标。 为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多次输注血小为了预防致死性出血，移植后通常需要反复多次输注血小 板，这就增加了产生板，这就增加了产生HLAHLA抗体和抗体和HPAHPA抗体的概率，引起血小抗体的概率，引起血小 板输注无效。板输注无效。l 临床上条件允许的情况下，应尽可能做临床上条件允许的情况下，应尽可能做HLAHLA分型和分型和HPAHPA分型，分型，选择输注选择输注HPAHPA相合