医学影像学骨骼和肌肉系统

1、第二章 骨骼和肌肉系统一、目的与要求（一）掌握：1、骨肌系统基本病变的影像学表现，X 线表现为主。2、常见部位骨骼骨折的X 线、CT 表现，椎间盘病变的CT、 MRI 表现。3、骨、关节化脓性和结核性感染的X 线表现。4、最常见骨肿瘤影像学表现，良恶性肿瘤的影像学鉴别。5、佝偻病的X 线表现。（二）熟悉：1、骨骼及关节的正常影像学表现。2、骨骼与软组织创伤的影像学表现。3、常见良性骨肿瘤和恶性骨肿瘤影像学表现。4、退行性骨关节病X 线表现。5、各种影像学检查的比较和正确应用。（三）了解：1、骨骼和关节CT、MR 检查技术。2、其他全身疾病的骨骼改变。3、骨肌系统影像学诊断的进展。二、教学内容（

2、一）重点讲解内容：1、骨骼系统基本病变的X 线表现。2、骨骼与软组织创伤（含关节外伤）（1）骨折：1）长骨骨折X 线平片、CT2）脊椎骨折X 线平片、CT、MRI。（2）椎间盘脱出、CT、MRI。（3）肌腱与韧带损伤：CT、MRI。（4）关节脱位：1）、X 线平片 2）、CT、MRI。（5）关节软骨损伤 MRI。3、骨与软组织感染（1）化脓性骨髓炎：1）急、慢性化脓性骨髓炎：平片、CT、MRI（2）软组织感染：CT、 MRI（3） 类风湿性关节炎：X 线平片4、骨骼与关节常见病：（1）脊椎结核：1）X 线平片 2）CT、MRI（2）关节结核：1）X 线平片、分型和表现 2）CT、MRI5、良性

3、骨肿瘤和恶性骨肿瘤影像学表现及良恶鉴别。（1）良性骨肿瘤：骨巨细胞瘤、骨囊肿、骨软骨瘤X 线平片、CT 表现。6、代谢性疾病：维生素D 缺乏佝偻病X 线表现。（二）详细讲解内容：1、骨、关节正常X 线表现：（1）长骨的发育（2）正常脊椎骨X 线解剖（3）小儿、成人长骨的不同点（4）关节正常X 线表现2、骨骼与软组织创伤的影像学表现。3、常见良恶性骨肿瘤的影像学表现。4、退行性骨关节病： X 线平片 1）四肢关节 2）、脊椎5、肿瘤影像学诊断的要求和X 线鉴别要求。（三）一般介绍内容：1、骨骼与关节检查技术：（1）骨骼系统检查技术1）X 线检查：平片、血管造影。2）CT：平扫、增强扫描。3）MR

4、I：平扫、增强扫描。（2）关节检查技术。2、骨折愈合及并发症。3、全身性疾病的骨骼改变：侏儒症、肢端肥大症、类风湿关节炎。4、骨肌系统影像学诊断的进展。第一节 骨与软组织一、 检查技术1、 X线检查：普通X线检查是该系统疾病临床诊断最常用和首选的检查方法2、 CT检查：分辩力高，无影像重叠，对骨内小病灶和软组织的观察远较X线检查为佳。对骨骼解剖结构较复杂的部位，如骨盆、脊柱检查，可首选CT。3、 MIR检查：三维成像，对软组织和骨髓病变的分辨力比X线和CT更优。如膝关节半月板、韧带损伤。但对钙化和细小骨化显示不如X线与CT。二、 正常影像表现1、 长骨：1） 小儿长骨：掌握小儿长骨特点，包括骨

5、干、干骺端、骨骺、骺板，及骨龄的概念、应用2） 成人长骨：骺与干骺端已愈合，骺线消失2、 脊柱：由脊椎和椎间盘组成，脊椎分椎体和椎弓（C1除外）。椎弓由椎弓根、椎弓板、棘突、横突、关节突组成。椎间盘由纤维环、髓核、软骨板组成。3、 软组织：以CT跟MRI观察为主三、 基本病变表现1、骨质疏松：单位体积内正常钙化的骨组织减少，但比例正常。X线表现：A.骨密度减低 B.骨小梁变细、减少，间隙增宽 C.骨皮质出现分层和变薄。CT表现与X线基本相同。MRI：松质骨在T1WI、T2WI上信号增高。2、骨质软化： 单位体积内骨组织有机成分正常，而矿物质含量减少。（与疏松区别）。X线表现：A.骨密度减低 B

6、.骨小梁和骨皮质边缘模糊 C.骨骼变形.假骨折线。3、骨质破坏： 局限性骨质为病理组织所代替而造成的骨组织缺失。X线表现：局限性骨质密度减低，骨小梁稀疏消失而形成骨质缺损。CT表现与X线基本相同。MRI表现：低信号的骨质被不同信号强度的病理组织取代，松质骨内的高信号骨髓为较低信号或混在、杂信号影取代。 4、骨质增生硬化： 一定单位体积内骨量增多。（与骨质疏松相反）X线表现：骨质密度增高，可导致骨髓腔变窄消失。CT表现与X线基本相同。MRI增生硬化的骨质均呈低信号，松质骨信号也减低。5、骨膜增生： 骨膜受刺激，骨膜内层成骨细胞活动增加所引起的骨质增生。X线表现：与骨皮质平行排列的线状致密影。有线

7、状（骨折）、花边状（慢性骨髓炎）、放射状（骨肉瘤）、层状（骨肉瘤）。MRI可发现早期骨膜异常。6、骨内与软骨内钙化： X线表现：颗粒状或小环状无结构的致密影。7、骨质坏死： 骨组织局部代谢停止，坏死的骨质为死骨。X线表现：骨质局限性密度增高（绝对密度增高及相对密度增高）。8、矿物质沉积：9、骨骼变形：10、周围软组织病变：CT、MRI显示较佳四、 疾病诊断（一）骨与软组织的损伤检查目的：A、有无骨折 B、骨折错位情况 C、透视下复位 D、复查复位情况 E、定期复查。 检查方法：常用X线检查；CT主要用于颜面部骨折、骨盆、髋、肩、膝、脊柱骨折；MRI用于软组织损伤。1、 骨折1）骨折定义：骨的连

8、续性中断。2）X线表现：骨折线，骨小梁中断、扭曲、错位。嵌入性或压缩性骨折看不到骨折线。3）骨折类型：按程度分：完全性、不完全性；按骨碎片分：撕脱性、粉碎性、嵌入性；按骨折线分：横行、斜行，螺旋形等。4）移位和成角：即对位对线情况对位：断端的内外、前后、上下移位 对线：成角移位，角顶方向为成角方向,以近断端为准,描述远端移位情况 复位后临床要求对位2/3以上，对线正常5）儿童骨折的特点：骺离骨折、青枝骨折6）骨折愈合：血肿形成血肿机化纤维骨痂形成骨样骨痂（X线不显示，仅表现为骨折线模糊）骨性骨痂（骨折后23周，X线可显示）。7）骨折的并发症8）常见部位骨折“ A）Colles （柯氏）骨折：a

9、.桡骨远端距远端关节面2.5cm以内的骨折b.骨折线呈横行或粉碎性 c.远断端向背侧移位、向掌侧成角,呈银叉样畸形 d.易合并尺骨茎突骨折、 下尺桡关节脱位 B）肱骨髁上骨折：多见于儿童，骨折线横过喙突窝和鹰嘴窝，远端多向背侧移位。 C）股骨颈骨折：多见于老年骨质疏松，分为头下型(少见)、经颈型(嵌顿)、粗隆间型(最常见)，易并发股骨头缺血坏死2、骨挫伤：仅MRI能发现，T1WI表现为模糊不清的低信号区，T2WI表现为高信号。3、脊柱骨折：多见于C56、T1112、L12。1）、X线表现：椎体压缩呈楔形，其上下椎间隙正常，可并发棘突、横突撕脱性骨折。2）、CT表现：可充分显示脊椎骨折、骨折类型

10、、骨折片移位程度、椎管变形和狭窄、椎管内骨碎片或椎管内血肿等。3）MRI表现：可用以观察椎体骨折，椎间盘突出和韧带撕裂，还可以观察脊髓挫裂伤和受压情况脊柱骨折与脊柱结核、脊柱转移的鉴别（三者均可引起椎体压缩呈楔形） 1.脊柱骨折：椎间隙正常，附件亦可有骨折，有外伤史。 2.脊柱结核：累及相邻两个椎体，椎间隙变窄或消失，附件较少累及，椎旁可见脓肿，可有其他部位结核病史。 3.脊柱转移：椎间隙正常，附件亦可有破坏，椎旁可有软组织肿块。一般有原发肿瘤病史。 4、 椎间盘突出 常发生于下腰椎段，也有颈、胸椎。多有外伤和反复损伤史。多向后（侧后）突出症状：脊柱活动受限，局部疼痛，神经根受压症状（手足麻木

11、、足底皮厚感）X线表现：椎间隙狭窄、椎体边缘骨赘、Schmorl结节。诊断价值不大。CT表现：（最常用检查方法） 根据程度分椎间盘变性、椎间盘膨出、椎间盘突出 椎间盘变性：椎间盘水分减少及胶原纤维增多，CT表现为椎间盘变扁。 椎间盘膨出：椎间盘的边缘均匀地超出相邻椎体终板的边缘，椎间盘后缘与相邻椎体终板后缘形态一致。硬膜囊无明显受压。 椎间盘突出：椎体后缘的弧行软组织密度影，硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。MRI表现：最佳，CT所能显示的MRI均能良好显示，能很好地显示椎间盘脱水、变性等。能直接显示硬膜外脂肪层受压、变形、消失以及硬膜囊受压和神经根鞘受压等情况。 5、肌腱与韧带损伤：应用CT、M

12、RI检查，特别是MRI能更好的显示病变。 （二） 骨与软组织的感染 1、化脓性骨髓炎 由金葡菌感染引起，好发于少儿，男性多见，以血行感染多见。 1）急性化脓性骨髓炎 A）临床症状典型：发病急，高热和明显中毒症状；患肢活动障碍；局部红肿热痛。 B）X线表现： 两周内为软组织改变，诊断需结合临床或MRI。 两周后骨骼改变：1、骨质疏松2、骨质破坏。3、骨膜增生。4、骨质坏死，死骨形成。 C）CT表现：能更好的显示软组织感染、骨膜下脓肿、骨髓内炎症、骨质破坏和死骨（特别是小骨破坏区和小的死骨） D) MRI表现：确定髓腔侵犯及软组织感染的范围，MRI优于CT。E） 诊断：主要表现为不同范围的骨质破坏

13、，不同程度骨膜新生骨形成和死骨，以骨破坏为主。2)慢性化脓性骨髓炎 是急性化脓性骨髓炎未及时或充分治疗得结果。 X线表现：骨质增生硬化，骨膜增生呈花边型，骨干轮廓不整，骨髓腔闭塞，骨质破坏和死骨。 CT表现：与X线相同，并易于发现X线片不能显示的骨破坏和死骨。 MRI表现：骨质增生、硬化、死骨和骨膜新生骨在T1WI、T2WI上均呈低信号。肉芽组织和脓液在T1WI上为低或稍高信号而在T2WI上呈高信号。3)慢性骨髓炎的特殊类型：A）慢性硬化性骨髓炎(Garre骨髓炎)临床表现: 轻,无全身中毒症状，仅局部软组织肿胀，夜间疼痛明显，反复发作为其特征。X线表现:1.骨质增生硬化,骨髓腔变窄或闭塞。2

14、.硬化区内一般无或有极轻的不规则斑点状骨质破坏。3.无死骨形成。 B) 慢性骨脓肿(Brodie脓肿) 1.干骺端局限性骨质破坏。2.骨质破坏呈圆形,卵圆形透光区,周围有 反应性骨硬化区环绕。3.骨脓肿骨的边缘部,可见局部性皮质增厚,骨质增生。4.骨外形略增粗。5.骨膜炎与死骨均少见。 2、骨结核 儿童和青年多见，系继发结核病，主要是肺结核。1） 、长骨结核：好发于骨骺和干骺端；骨松质中出现一局限性类圆形、边缘较清楚得骨质破坏区，内有“泥沙”状死骨。2） 、脊椎结核： 腰椎多见。累及相邻椎体及软骨板，两个椎体互相嵌入融合，密度下降，附件较少累及。椎体塌陷变扁或呈楔形。椎间隙消失。冷性脓肿。（腰

15、大肌脓肿、椎旁脓肿、咽后壁脓肿） （三） 骨与软组织肿瘤及肿瘤样病变骨肿瘤诊断要求：1）是否肿瘤。2）良恶性，原发或转移。3）类型。4）范围。观察图象要注意：1）部位2）数目3）骨质改变4）骨膜增生5）周围软组织变化肿瘤的诊断需结合以下临床资料：1）发病率2）年龄3）症状4）体征5）实验室检查良恶性骨肿瘤的鉴别诊断：从生长情况，局部骨变化、骨膜新生骨、周围软组织变化等四方面来鉴别。1、骨软骨瘤 最常见的良性骨肿瘤。 易诊断生长于长骨干骺端，背向骨骺生长，内含骨松质或骨密质，顶部有软骨。 肿瘤的骨皮质与母骨骨皮质相连，骨小梁相沟通。2、骨巨细胞瘤部位：股骨下端、胫骨上端、挠骨下端的骨端。（干骺愈

16、合后的骨骺） X线表现：（1）骨质破坏干骺端圆形或椭圆形偏心性囊状破坏区，膨胀性生长。（2）皂泡状阴影。（3）可见骨性包壳。 CT表现：骨端的囊性膨胀性骨破坏区，骨壳基本完整，内见骨脊，破坏区内见软组织密度影，无钙化或骨化，偶有液平。增强扫描肿瘤组织强化。 MRI表现：肿瘤在T1WI多呈低或中等信号，在T2WI上多呈高信号。 3、骨囊肿 非肿瘤。好发于青少年，原发于股骨和肱骨干骺端，向中部发展。易骨折。X线表现：卵圆形透明区，非偏心；无骨隔，可有横行骨脊。CT表现：圆形或卵圆形骨质缺损区，边界清楚，骨皮质轻度膨胀变薄，囊内是均匀一致的水样密度。增强后无强化。MRI表现：囊内容物与水的信号一致。

17、骨巨细胞瘤与骨囊肿的鉴别：骨巨细胞瘤：干骺愈合后的骨骺，20-40岁，膨胀明显，常有骨嵴。增强后肿瘤强化。 骨囊肿：干骺愈合前的骨骺，青少年，沿长轴发展，膨胀不明显没有分房，无强化。4、骨肉瘤（1）临床：最常见原发恶性骨肿瘤。多发于青年，愈后差。好发部位为股骨下端、胫骨上端、肱骨上端。干骺端为好发部位。症状明显肿、痛、功能障碍。实验室检查血清碱性磷酸酶增高。（2）X线：分三型：溶骨型、成骨型、混合型。1）溶骨型骨肉瘤： A）骨质破坏为主不规则斑片状或大片溶骨性骨质破坏，边界不清。 B）骨膜三角增生骨膜大部分被破坏。C）软组织肿块，内无瘤骨。2）成骨型骨肉瘤： A）以瘤骨形成为主。肿瘤骨的特点：

18、云絮状、针状、斑块状致密影。 B）骨膜增生较明显。 C）软组织肿块。也可有肿瘤骨存在。 3）混合型骨肉瘤 溶骨和成骨程度大致相同 （3）CT表现：松质骨的斑片状缺损，骨皮质侵蚀，骨皮质增生，软组织偏一侧生长或围绕病骨生长，内常见坏死囊变区。CT能较好的显示肿瘤在髓腔的蔓延范围，增强后实行部分可有较明显强化。 （4） MRI表现：大多数骨肉瘤在T1WI 上呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号，而骨质破坏、骨膜增生、肿瘤骨在T2WI上呈低信号。MRI可以清晰显示肿瘤与周围正常组织（肌肉、血管、神经等）的关系。 骨肉瘤与化脓性骨髓瘤的鉴别： 骨肉瘤：无急性发病，病变范围相对局限，病变区看见肿瘤骨，局部软组织肿块形成。 化脓性骨髓炎：急性发病，范围广泛，无肿瘤骨，局部亦无软组织肿块。5、 转移性骨肿瘤最常见的恶性骨肿瘤。原发肿瘤多为乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等。多见于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨。（膝关节、肘关节以下少见）临床表现为进行性疼痛、病理性骨折和截瘫。X线表现：分溶骨型、成骨型、混合型。特点为少见骨膜增生。CT表现：松质