筋萎缩性侧索硬化症

1、8筋萎縮性側索硬化症臨床調査個人票 （1.新規）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国身体障害者手帳1.（等級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）受診状況(最近6月)通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )発症

2、経過（具体的記述）【WISH入力不要】家族歴（発症者：1.同胞 2.両親 3.祖父母 4.子 5.他（） 2.近親婚 2. 経過 2.初発症状(複数選択可)1. 構音障害2. 嚥下障害3.呼吸障害4. 頸部筋力低下（首下） 5. 上肢筋力低下（優位部：1.近位2.遠位3.性）（1.右2.左3.両側）6. 下肢筋力低下（優位部：1.近位2.遠位3.性）（1.右2.左3.両側）7. 他（）現症 2.構音障害 3.嚥下障害 45.筋力（頸部前屈足背屈該当筋力記入）頸部前屈 （0. 1. 2. 3. 4. 5.）足関節背屈右（0. 1. 2. 3. 4. 5.）肩関節外 右（0. 1. 2. 3. 4

3、. 5.） 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） (三角筋) 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 参考；筋力肘関節屈曲 右（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 0:筋収縮(上腕二頭筋) 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 1:筋収縮関節動手関節背屈 右（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 2:重力抗運動可能 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 3:重力抗可動域全体運動可能股関節屈曲 右（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 4:重力弱抵抗抗、可動域全体(腸腰筋) 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 運動可能 5:正常6.筋萎縮（認部位7.上位運動症候（痙縮、腱反

4、射亢進、病的反射認部位選択） （部位：1.脳神経領域2.頸部上肢領域3.体幹領域4.腰部下肢領域）8.下位運動症候（筋萎縮、筋力低下、線維束性収縮認部位選択） （部位：1.脳神経領域2.頸部上肢領域3.体幹領域4.腰部下肢領域）9.合併神経症候（認全選択）1)認知症認知機能低下 2)小脳症候 3)眼球運動障害 4)感覚障害a.感 c.温痛覚低下 感（ ）5)自律神経障害 1.2. 1.2. （ ）6)錐体外路症候a.無動 1.2. b.筋強剛 （ ）10.他（ ）栄養呼吸1.経管栄養1.経鼻胃管 2.胃瘻腸瘻3.未施行（導入日：昭和平成年月日）1.施行 2.未施行（導入日：昭和平成年月日）1.

5、間欠的施行2.夜間継続的施行3.一日中施行4.未施行（BiPAP等） （導入日：昭和平成年月日） 1.施行 2.未施行 （導入日：昭和平成年月日）人工呼吸器 1.装着 2.未装着（導入日：昭和平成年月日）針筋電図1.実施（実施日：昭和平成年月日）2.未実施1)進行性脱神経所見（fibrillation potentials, positive sharp waves） （部位：1.脳神経領域2.頸部上肢領域3.体幹領域4.腰部下肢領域）2)慢性脱神経所見（長持続時間高振幅電位、多相性電位） （部位：1.脳神経領域2.頸部上肢領域3.体幹領域4.腰部下肢領域）遺伝子検査1.実施2.未実施 （1.

6、異常（1.SOD1 2.ALS2 3.他（）2.異常）現在日常生活動作（ADL）言語1.発話正常 2.発話障害認3.繰返聞意味分4.声以外伝達手段発話併用5.実用的発話喪失歩行移動1.正常2.歩行困難3.杖器物人介助歩行4.歩行不可能(車椅子生活)5.脚動（全介助移動）嚥下1.正常食事習慣 2.初期摂食障害、時食物3.形態食必要有（食等）4.補助的経管栄養点滴必要5.全面的経管栄養点滴（経口摂取不可能）呼吸困難1.2.歩行中起3.日常動作起4.座位臥位起5.極強呼吸補助装置考慮書字1.正常2.遅書（全単語判読可能）3.一部単語判読不可能4.握、字書5.握着衣、身周動作1.正常2.努力、一人完全

7、3.時折手助代方法必要4.手助必要5.全面介助重症度分類1.家事就労可能2.家事就労困難日常生活(身回)自立3.自力食事排泄移動一以上日常生活介助要痰喀出困難、嚥下障害、非経口的栄養摂取(経管栄養中心静脈栄養)人工呼吸器使用医療上問題点【WISH入力不要】医療機関名医療機関所在地医師氏名 印電話番号（）記載年月日：平成年 月 日2007-01-018筋萎縮性側索硬化症臨床調査個人票 （2.更新）性別1.男2.女生年月日1.明治 2.大正3.昭和 4.平成年月日生（満 歳）氏名住所郵便番号電話（）出 生都道府県発病時在住都道府県発病年月1.昭和2.平成年 月（満歳）初診年月日1.昭和2.平成年月

8、日保険種別1.政 2.組 3.船4.共 5.国身体障害者手帳1.（等級級） 2.介護認定1.要介護（要介護度 ） 2.要支援 3.生活状況社会活動（1.就労2.就学3.家事労働4.在宅療養5.入院6.入所7.他（ ）日常生活（1.正常2.不自由独力可能3.制限部分介助4.全面介助）初回認定年月年月受診状況(最近1年)通院（/月） 4.往診5.入通院6.他( )治療経過（前回申請変化中心具体的記述）【WISH入力不要】現症 2.構音障害 3.嚥下障害 45.筋力（頸部前屈足背屈該当筋力記入）頸部前屈 （0. 1. 2. 3. 4. 5.）足関節背屈右（0. 1. 2. 3. 4. 5.）肩関節外

9、 右（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） (三角筋) 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 参考；筋力肘関節屈曲 右（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 0:筋収縮(上腕二頭筋) 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 1:筋収縮関節動手関節背屈 右（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 2:重力抗運動可能 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 3:重力抗可動域全体運動可能股関節屈曲 右（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 4:重力弱抵抗抗、可動域全体(腸腰筋) 左（0. 1. 2. 3. 4. 5.） 運動可能 5:正常6.筋萎縮（認

10、部位7.上位運動症候（痙縮、腱反射亢進、病的反射認部位選択） （部位：1.脳神経領域2.頸部上肢領域3.体幹領域4.腰部下肢領域）8.下位運動症候（筋萎縮、筋力低下、線維束性収縮認部位選択） （部位：1.脳神経領域2.頸部上肢領域3.体幹領域4.腰部下肢領域）9.合併神経症候（認全選択）1)認知症認知機能低下 2)小脳症候 3)眼球運動障害 4)感覚障害 感（ ）5)自律神経障害 1.2. 1.2. （ ）6)錐体外路症候a.無動 1.2. b.筋強剛 （ ）10.他（ ）栄養呼吸 1.経管栄養1.経鼻胃管 2.胃瘻腸瘻3.未施行（導入日：昭和平成年月日） 1.施行 2.未施行（導入日：昭和平

11、成年月日） 1.間欠的施行2.夜間継続的施行3.一日中施行4.未施行 （BiPAP等）（導入日：昭和平成年月日） 1.施行 2.未施行 （導入日：昭和平成年月日） 人工呼吸器 1.装着 2.未装着（導入日：昭和平成年月日）遺伝子検査(追加)1.実施2.未実施 （1.異常（1.SOD1 2.ALS2 3.他（）2.異常）現在日常生活動作（ADL）言語1.発話正常 2.発話障害認3.繰返聞意味分4.声以外伝達手段発話併用5.実用的発話喪失歩行移動1.正常2.歩行困難3.杖器物人介助歩行4.歩行不可能(車椅子生活)5.脚動（全介助移動）嚥下1.正常食事習慣 2.初期摂食障害、時食物3.形態食必要有（食等）4.補助的経管栄養点滴必要5.全面的経管栄養点滴（経口摂取不可能）呼吸困難1.2.歩行中起3.日常動作起4.座位臥位起5.極強呼吸補助装置考慮書字1.正常2.遅書（全単語判読可能）3.一部単語判読不可能4.握、字書5.握着衣、身周動作1.正常2.