尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位半脱位(一)

1、尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位/半脱位(一)    作者：张世民，王欣，杜守超，叶鸿风，马俊峰，俞光荣 【摘要】 目的 介绍“尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节后脱位/内旋半脱位”的新概念。方法自2005年1月2006年12月收治2例患者，其损伤特征包括：肘关节后脱位或内旋半脱位;冠突前内侧关节面劈裂骨折呈倒立三角形，连带内侧副韧带前束的附着点高耸结节，为ODriscoll 型;外侧副韧带从起点撕脱。治疗上采用肘关节内、外侧入路，分别固定骨折和修复韧带，并随访1年以上。结果肘关节无疼痛和不稳，屈伸和旋转幅度与健侧相同，恢复伤前体力工作。MEPS评

2、分和DASH评分均为优。结论认识这一新的肘关节损伤类型，并手术固定骨折和修复韧带，能获得优良的功能效果。 【关键词】 尺骨冠突骨折 肘关节脱位 肘外侧副韧带 肘关节不稳定尺骨冠突骨折多伴发于复杂的肘关节骨折脱位，如肘关节恐怖三联征、鹰嘴骨折肘关节后脱位、鹰嘴骨折肘关节前脱位(经鹰嘴)和内翻旋转半脱位等1，2。2003年ODriscoll等3将冠突前内侧关节面骨折(fracture of the anteromedial facet of the coronoid process)划分为一个独立的类型，常伴有肘关节后脱位或内旋半脱位。这一损伤类型比较少见，国外至今仅有2篇文献报告4，5。自200

3、5年1月2006年12月，作者收治了2例这类损伤的患者，经手术治疗获得了优良的效果。1 资料与方法1.1 一般资料本组2例均为男性，年龄分别为28、54岁。伤因：高处坠落伤1例，平地跌倒1例。无其他合并伤。1.2 骨折分类与损伤特征尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位或半脱位，属于复杂肘关节骨折脱位的一种1。本组2例的特征如下(图1)：(1)1例伴有肘关节完全后脱位，另1例伴有肘关节内翻内旋半脱位;(2)冠突前内侧关节面骨块均为单一的上宽下窄的倒立三角形，骨块平均高16 mm，底宽11 mm，关节面深度6 mm，均包含高耸结节并有内侧副韧带前束附着，属于ODriscoll分类的第型;(3)外

4、侧副韧带从肱骨外上髁撕脱，其起点有一骨性裸区，但浅层的伸肌总腱起点多无损伤;(4)手法复位石膏固定后，肘关节在石膏内仍不稳定，肱骨滑车并未完全坐入尺骨滑车凹中，仍处于半脱位状态。1.3 手术方法采用肘关节内、外侧双切口，先固定内侧的劈裂骨折，再修复外侧的撕裂韧带。(1)冠突骨折的固定 采用肘内侧切口显露骨折，注意保护前臂内侧皮神经后支。沿尺神经从尺侧屈腕肌两头起点之间分离，即到达骨折端。因为有韧带的牵拉，冠突前内侧关节面骨块常移位于前上内方。直视下将骨片复位，以2.4 系列“T”形钛板(辛迪斯公司)以支撑的方式予以固定。(2)外侧副韧带的修复 采用肘关节外侧Kocher入路显露外侧副韧带。以直

5、径2.4 mm的G II骨缝合锚(强生公司)将其缝回起点。图1 尺骨冠突前内侧关节面骨折的损伤特征(改绘自Sabchez-Satelo, 参考文献4)(3)稳定性检查 将上臂垫高，前臂旋后位悬空，使肘关节处于伸直位，在前臂的重力作用下检查肘关节的稳定性。C型臂X线机透视见肱尺关节中心性复位后，关闭内外侧皮肤切口。1.4 术后处理与随访以肘关节后侧石膏托固定1周，然后取下石膏，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼。术后口服消炎痛25 mg每日3次，预防异位骨化。术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访项目包括：(1)肘关节正侧位摄片;(2)测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度;(3)Mayo肘

6、关节功能评分(MEPS)和肩臂手残障评分(DASH)6。2 结 果本组2例患者分别随访18、13个月。术后X线片发现骨折愈合时间平均3个月。术后肘关节稳定，经过早期功能锻炼，肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度逐渐增加，在术后3个月时屈伸幅度平均达到130°，旋转幅度达到120°。随访1年，肘关节无疼痛和不稳，活动幅度与健侧相同，均恢复伤前体力工作。3 典型病例男，28岁，机器操作工人。跌倒时手腕着地，致右肘关节疼痛畸形。经X线片、CT扫描和3D重建，诊断为肘关节后脱位、尺骨冠状突前内侧关节面骨折伴外侧副韧带断裂。在臂丛麻醉下，经肘关节内侧切口显露固定骨折。再做肘外侧Kocher切

7、口，修复撕脱的外侧副韧带。伸直位重力试验肘关节稳定，肱尺关节中心性复位。术后随访1年，摄片未见异常骨化，肘关节活动幅度与健侧相同，MEPS评分为100分，DASH评分为0.8分，恢复伤前体力工作(图2)。图2a、2b 术前X线片及3D重建 图2c、2d 术后正侧位X线片 图2e、2f 随访1年的肘关节屈伸和前臂旋转功能4 讨 论在2003年ODriscoll等3明确提出尺骨冠突前内侧关节面骨折合并肘关节脱位/半脱位的概念之前，临床对这一特殊的损伤类型认识不深，治疗效果并不满意。2005年SabchezSatelo等4报导2例，均因误诊而延误了治疗。2007年Doornberg和Ring5报告1

8、8例，13例伴肘关节内翻半脱位，5例伴肘关节后脱位，15例外侧副韧带从起点撕脱。15例接受了手术治疗，3例保守。对17例患者经平均26个月随访，肘关节屈伸幅度平均为116°前臂旋转幅度153°，Broberg Morrey评分为91分，优10例，良2例，可5例。作者体会，认识这一新的损伤类型是防止误诊和治疗成功的关键。本组2例经手术分别从内侧固定尺骨冠突骨折，从外侧修复断裂的肘外侧副韧带，并早期康复锻炼，获得了优良的功能效果。【参考文献】1 张世民, 袁 锋, 俞光荣. 尺骨冠突骨折与复杂性肘关节骨折脱位J. 中国矫形外科杂志, 2007, 18:1403-1405.2 D

9、oornberg JN, Ring D. Coronoid fracture patternsJ. J Hand Surg, 2006, 31: 45-52.3 ODriscoll SW, Jupiter JB, Cohen MS, et al. Difficult elbow fractures: pearls and pitfallsJ. AAOS Instruct Course Lect, 2003, 52:113-134.4 SabchezSatelo J, ODriscoll SW, Morrey BF. Medial oblique compression fracture of the coronoid process of the ulnaJ. J Shoulder Elbow Surg, 2005, 14: 60-64.5 Doornberg JN, Ri