企退人员医疗困难状况调查资料解读

1、摘 要在企业退休人员养老金逐年提高的同时，医药价格也在快速上涨。随着高龄人群重大疾病的多发，医药费用已经成为许多患病企业退休人员的沉重负担。本文通过深入调研，客观分析企业退休人员发生医药费用困难的个人、政策及社会原因，为破解企业退休人员医药费用困难提出意见、建议。关键词：企业退休人员医药费用困难现状调查各城区困难帮扶、补助情况显示，医药费用已经成为我市企业退休人员发生生活困难的首要因素。如果没有基本医疗保险的保障，任何人都难以抵御不可预测的医药费用风险，这是不难理解的问题。但是，有了基本医疗保险的保障，为什么企业退休人员医药费用还会发生困难，原因是什么。为了解我市企业退休人员医药困难情况，我们

2、对市本级基本医疗保险参保的企业退休人员医药费用状况进行了调研。1现状调查1 1 调查的对象：参加市本级城镇职工基本医疗保险的企业退休人员中， 2011-2012 年度大病住院的； 本人长期患病需不间断治疗的 ; 本人、家庭均无力承担应由个人分担的医药费用的。共涉及参保企业退休人员 42.28 万人。1 2 调查目的、方法及结果本次调查从个体到群体，调查企退人员医疗费阶段性状况和趋势；发生因病至贫、至困的状况；获得困难补助的状况，分析存在的特殊性和普遍性问题。调具体查方法如下：（ 1）个体走访：走访部分困难企业退休人员的家庭，召开有关人员座谈会了解困难企退人员医疗费支出情况。访问的三个家庭都是因

3、病至困，分别属于特别困难、一般困难和突发困难类别。样本一：家住拱墅区董家新村的胡师傅，2012 年因肝癌进行肝移植，共花费各类医药费用30 多万元。由于肝移植不属于医保范围，其中28 万余元需由胡师傅自费。另外，肝移植后长期的抗排异治疗，每月还需负担2200 多元的医药费。其夫妻均为退休人员，巨大的医药费用造成家庭生活困难。样本二：企业退休的韩女士离异独居，去年12 月，确诊为甲状腺癌。三个月治疗，自负部分医药费就达3200 多元，这对全部收入仅靠每月2000 多元养老金的她来说简直就是晴天霹雳。后续的长期治疗费用将成为韩女士必须面对的巨大压力。样本三： 83 岁的徐昌开老人因患吸入性肺炎，三

4、年来一直住院治疗， 2011 年自费、自理、自负医药费达105248 元（当年因未参加医疗互助救济无法获得相应补助）； 2012 年个人应付额达170644 元，虽经困难救助基金补助68679 元，个人实际支付仍高达 101965 元；2013 年上半年在获得重大疾病补助后实际支付已达31702 元。老人长期高额的医药费用和患有老年痴呆的妻子成为家庭的巨大负担。（2）抽样调查：拱墅区小河街道2011、 2012 年度申请困难帮扶的企业退休人员中，获取有效样本50 个。抽样调查数据，按年龄分段为 60 以下、60-69 、70-79 、80 以上四个组分别进行统计。样本年龄、性别情况根据企业退休

5、人员中患病人群结构设置，数据具有较好的代表性。具体调查结果如下：图 1-4（ 3）数据统计：利用我市企业退休人员社会化管理信息中，有关困难帮扶资金使用情况的数据，汇总整理出2007-2012 年企业退休人员困难帮扶资金使用情况和帮扶、补助的人数。详见表1。表 12007-2012 年企业退休人员困难帮扶状况表类别困难补助费帮扶资金人数（人）金额（元）人数（人）金额（元）200799013110972.63-200889113579765.43-2009144465398137912520420201010655419438460614103881201112257445085477604432

6、292201213694560371586834811462合计6986426337828.062341613868055按照社会养老、医疗保险及民政相关政策中有关企业退休人员的年龄节点，设定统计口径，向市劳动保障信息中心提出统计需求，获取2011、2012 年度全市企业退休人员医疗费用支出情况和养老金收入情况的数据，数据结果具有较高的真实性和权威性。详见表 2、表 3。表 22011年度企业退休人员医疗费用支出状况表年龄50-5960-6970-7980 以上合计人数1464861315028176432560392312人均年医疗费72718601.6513447.618121.7人均年门

7、诊费5485.35907.17181.86786.43表 32011年度企业退休人员医疗费用支出状况表年龄50-5960-6970-7980 以上合计人数1403971443348287639798407405人均年医疗费8499.5310015.815823.722461.9人均年门诊费6354.636699.228177.737807.812成因分析由个体到群体，分析造成医疗费用困难的各类原因。2 1 个人因素：主要是长期生病支出大、收人低、无积累。夫妻双方或一方体弱多病，长期的治疗费用开支导致家底薄，大额医疗费用负担能力弱（样本一） ；夫妻中一方无收人或独身，仅依靠一份养老金支撑生活，患

8、重病时则一筹莫展（样本二）; 家庭成员中多人同时患重症，医疗费用就成了家庭沉重的负担; 患有规定病种疾病，必须长期不间断门诊或住院治疗的人员等（样本三） 。另外，部分企退人员因没有选择参加医疗互助救济，在发生大额医疗费用时无法获得医疗互助基金的救助。2 2 政策因素2 21 医保服务的局限性我国的卫生体系模式中，社会医疗保险主要承担的是筹资的功能，其通过付费方式来管控医疗机构行为，控制医疗费用的功能尚未得到应有的重视。在现有制度中，由于社会医疗保险管控的内容只限于基本医疗保险列支范围内的医疗费用，而其他医药费用则成为缺乏管控的自费费用，企退人员实际享有的医疗保障是不完全的、有限度的保障。从小河

9、街道企业退休人员患病群体抽样调查情况来看，60 以下、 60-69 、70-79 、80 以上人群平均自费、自理医药费用在总医药费用的占比分别达到 16%、14%、13%、12%。2 22 缺乏补充医疗保险的二次保障补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分， 是以社会组织和个人自愿参加为前提，以提高医疗保障水平为目的的一种补充性保险。我们熟知的有包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。企退人员实行社会化管理后，新的社会组织还没有形成互助保障的环境和机制，商业医疗保险又因为年龄条件的限制把企退人员拒之门外，导致企退人员无法获得补充医

10、疗保险的二次保障。2 23 困难救助杯水车薪由于企退人员的养老金收入一般都高于民政部门设定的特困条件，很难获得特困救助，因此，企退人员社会化管理服务中的帮扶、补助已成为企退人员医疗困难的主要救助途径。杭州市在企业退休人员困难帮扶、困难补助都作了具体规定，设立帮扶基金，配套困难补助专项资金，建立起了较为完善的帮扶救助体系。 2007 年到 2012 年共使用帮扶补助资金 4020.58 万元，补助 93280人（次）。但是，由于经费有限平均每人（次）的补助额仅为431元，加上统筹层次低带来的救助标准不统一，各城区、街道统筹人群年龄结构差别大，帮扶救助的内容宽泛等原因，无法解决发生医疗困难的企业退

11、休人员的实际问题。2 3 社会因素2 31 医药价格的问题在企业退休人员养老金逐年提高的同时，医疗卫生行业也在一系列的改革，医院服务设施、仪器设备、技术水平都有了改善。随之而来的药品、医疗技术服务价格增长成为企业退休人员医疗困难的主要因素。 以企退人员沈志文为例，2004 年到 2010 年的七年间，其个人医疗费用年均增长 15.33%。据信息中心统计，我市企退人员人均医疗费用 2011 年为 9904.80 元 ,2012 年为 11890.56 元 , 涨幅达到 20%。2 32 高龄化的问题人体衰老是一种自然规律 , 年龄与患病率、治愈率、治疗成本等都有着必然的联系。 在退休人员的患病群

12、体中 , 这一情况更加显见。从统计数据来看 ,2011 年 80 岁以上患病人群人均年医疗费用是 70-79 岁患病人群的 1.35 倍 ;60-69 岁患病人群的 2.1 倍 ;50-59 岁患病人群的 2.49 倍。2012 年上述比例分别为 1.42 倍、2.24 倍、2.64 倍，较上年度差距进一步扩大。因此，高龄人群医疗费用的高支出也是发生医疗困难的重要因素。3意见、建议借鉴国外医疗保险的经验，结合我市基本医疗保险制度和企退人员社会化管理工作，提出破解企退人员医疗困难的途径。3 1 加大医保管控范围医疗保障不但需要制度、人员的全覆盖，也需要服务的全覆盖。服务全覆盖就是要对医药费用实行

13、全口径管理 , 将所有医疗服务及药品纳入医保范围，细化医疗服务及药品的承担比例，消除基本医疗保障的缺口、断层。 2013 年 3 月 1 日起施行的珠海市补充医疗保险暂行办法在除去原有的基本医保报销外，参保病人还可报销个人自付、自费和高额医疗费，此举大大提高了对患有严重疾病人员的保障力度。 2012 年人社部提出探索住院、门诊大病的保障按病种付费，逐步建立保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系。 从山东济宁医保推行的 “单病种结算”来看，对合理控制医疗费用、降低病人负担起到积极作用。3 2 确保医保内容全覆盖2003 年，我市推出医疗互助救济政策时，一大批企业退休人员对政策

14、实效缺乏认识，选择了退出。这些年来，他们中的许多人因无法得到医疗互助救济而影响治疗和生活。为了使这一惠民政策惠及每一位企业退休人员，要尽量做到“应保尽保”。对于退出医疗互助救济的企业退休人员，要加大宣传、简化手续，让他们尽快纳入医疗互助救济的保障范围。3 3 建立补充医疗保险机制企退人员医疗费用产生的原因主要有慢性疾病、突发疾病、意外受伤和卧床护理几个方面。前面两类疾病由社会医疗保险保障，意外伤害和卧床护理可通过商业保险途径予以保障。3 31 统一购买人身意外保险因交通事故、跌倒、击伤、咬伤、溺水、烧伤或烫伤、中毒、他伤、自害等意外导致的严重伤害已成为人们日益关注的公共卫生问题，特别是老年人群

15、的比例远高于其他人群。2008年第四次国家卫生服务调查分析报告显示，不同年龄段间伤害发生率以65岁及以上居民最高53.7 ，随年龄的增高遭受严重伤害的次数有增加的趋势，抽样中65 岁及以上组为 1.4次，平均住院费用达6695元。购买人身意外保险不仅可以分散医保基金开支风险，还有利于降低企退人员医疗费的承担比例。建议统一为企业退休人员购买人身意外保险，所需费用可以由财政全额承担，也可以由财政、退休人员共同分担。3 32 建立老年护理保险老龄化、城市化正在急速地改变着社会环境，居住条件、家庭结构的变化使得“养儿防老”的中国式养老传统逐渐弱化。近年来我市企退人员中高龄、空巢独居的比例越来越高。截止

16、2013年 4 月，我市42.28 万企退人员中高龄人群已达45158 人，占比10.68%；孤独人群8547 人，占比2.02%。这些退休人员一旦患病卧床，即使治疗期结束，往往只能长期住院，依靠医疗服务资源解决陪护问题。这种情况容易造成医疗费用增长、医疗资源占用和医保基金浪费等问题。建立老年护理保险不但能解决退休人员医疗费困难，减轻医疗保险基金负担，也能为社会节约医疗资源。3 4 加大困难补助力度我市医疗困难补助办法的实施大大减轻了部分困难人员的住院医疗费个人负担，但要解决那些承担高额自费医疗费和门诊医药费的企退人员的实际困难，仍需对现行的帮扶救助方式上作些调整。（1）增加困难补助经费投入，

17、加大补助力度。2006 年规定的困难帮扶资金和困难补助费标准，明显已滞后于经济社会发展水平，只有将经费标准提高到合理的水平，才能达到“对确有困难的退休人员，切实做到出现一个发现一个，发现一个帮扶一个，帮扶一个解决一个”的救助效果；（ 2）将困难补助统筹层次提高到城区一级，统一标准，合理补助，避免帮扶补助资金简单地按人头、按指标分到社区的做法，尽可能把有限的经费补助给确有困难的企业退休人员。3 5 引导企退人员开展互助活动互助活动也是一种化解医疗费用风险的补充形式。建议在目前各区设立的困难帮扶基金基础上扩大筹资范围，本着 “无病我帮人、有病人帮我 ”的互助互济原则，鼓励退休人员参加医疗互助，按一

18、定的标准一次性交纳互助金，制定详细的互助救济制度，服务对象包括所有纳入社会化管理的退休人员。纵观企业工会互助活动多年的实践，此举帮扶救助效果非常明显。3 6 倡导个人参加补充商业保险“人人享有免费医疗”的英国，在全民健康服务之外，还有一个私立的医疗市场作为补充。商业医疗保险对已经具有社会医疗保险的人群，能提高医疗保障水平。如在法国，参加社会医疗保险的人，由于 25的医疗费用需要自付，大部分人还要购买商业补充医疗保险。在加拿大，对社会医疗保险不负担的牙科服务等项目，近 70的人口是通过购买商业医疗保险解决的。我国还处在社会主义初级阶段，人口多、经济底子薄，社会保障制度需要坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会