经尿道治疗前列腺增生两种术式的对比研究

1、经尿道治疗前列腺增生两种术式的对比研究    作者：高琳,王晓民,林相国,李庆,徐万海,李际作者单位：哈尔滨医科大学附属第四医院泌尿外科，黑龙江 哈尔滨 150001                                 

2、;                    【摘要】  目的 比较经尿道前列腺等离子体双极汽化电切术(TUPKVP)与经尿道前列腺电汽化术并电切术(TUVP+TURP)治疗前列腺增生（BPH）的疗效及并发症。方法 对366例行TUPKVP及287例行TUVP+TURP治疗的BPH患者进行回顾性分析，将两种术式进行对照、比较。结果 两种术式治疗BPH均获得满意疗效，两组患者在术中出血量、住院时间方面比

3、较有显著性差异（P0.05），其他指标组间比较无显著性差异（P0.05）。两组患者国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、残余尿量（RUV）和最大尿流率（Qmax）术前、术后比较，有显著性差异（P0.05），但是两组间上述指标比较无显著性差异（P0.05）。TUPKVP组手术并发症出现的机率较TUVP+TURP组少。结论 两种术式治疗BPH均有满意疗效。术式的选择可根据患者的病情、手术设备和术者的技术条件而定。TUPKVP较TUVP+TURP有明显的优势，更具有发展前景。 【关键词】  前列腺增生；经尿道前列腺等离子体双极汽化电切术；经尿道前列腺电汽化术；经尿道前列腺

4、电切术     基金项目：黑龙江省教育厅科学技术研究项目基金资助项目（11511203） 前列腺增生（BPH）是泌尿外科最常见的老年性疾病。手术是治疗BPH最有效的方法，其中经尿道前列腺切除术具有创伤小、出血少、术后恢复快、疗效满意等特点而被广泛采用。目前经尿道前列腺切除术主要有以下几种方法：经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺电汽化术（TUVP）和经尿道前列腺等离子体双极汽化电切术（TUPKVP）。且许多泌尿外科医生将TURP与TUVP结合应用，取长补短，取得良好的治疗效果，已成为近几年泌尿外科腔内手术的重大进展1。TUPKVP与其相比更有其独到之处，但

5、由于TUPKVP开展的时间较短，例数相对较少，TUPKVP与TURP+TUVP之间孰长孰短，各家意见不一，且相互对比缺乏具体量化指标。本研究将两种术式进行对比，旨在进一步分析二者的优劣，为临床工作提供理论依据。 1  资料与方法 1.1  临床资料  我院开展TUPKVP治疗BPH 366例，开展TUVP+TURP治疗BPH 287例。年龄6293（平均79.5）岁；病程225年。均有不同程度的排尿困难等下尿路梗阻症状，曾出现急性尿潴留56例；已行耻骨上膀胱造瘘者17例；留置导尿者25例。术前伴发原发性高血压者48例；冠心病39例（其中陈旧性心肌梗死11例）；心功

6、能不全10例；心律失常12例；糖尿病22例；慢性支气管炎肺气肿12例；肾功能不全14例。 1.2  方法  所有患者术前均行直肠指诊，经直肠腔内B超检查，测定前列腺体积、残余尿量(RUV)。进行国际前列腺症状评分（IPSS），生活质量评分（QOL）,测定最大尿流率(Qmax)。两组术前各项临床病理指标见表1。两组间各指标比较无显著性差异（P0.05）。     TUPKVP组采用英国Gyrus双极等离子汽化切割系统，电切功率140160 w，电凝功率6080 w，不需负极板。用生理盐水持续灌注，灌注压力设定为4060 cmH2O。连续硬脊膜外腔

7、麻醉，取膀胱截石位，经尿道插入切割镜，依次观察膀胱壁黏膜、双侧输尿管开口位置、膀胱颈、尿道、精阜、前列腺各叶增生的情况、膀胱颈至精阜的距离。先于5、7点自膀胱颈至精阜切出流出道深至包膜，然后循序渐进分别切除左右侧叶，如中叶增生明显并凸入膀胱内者则首先予以切除，最后切割前列腺尖部及平整切割创面。     TUVP+TURP组器械采用德国Karl Storz 电切镜，选用铲状气化电极和环状电切电极。在连续硬脊膜外腔麻醉下实施。操作方法：取膀胱截石位，经尿道置入电切镜。观察膀胱内情况，包括膀胱三角区及左右输尿管开口位置与增生腺体的关系，观察后尿道、精阜位置与形态的改变。

8、了解前列腺的形态、大小、生长方式与位置。手术分膀胱颈部、前列腺中部、前列腺尖部三部分进行。先用铲状电极从5至7点开始汽化切除增生之前列腺组织，深至包膜。从1点顺时针至5点或11点逆时针至7点，汽化切除完成一侧叶后再汽化另一侧叶，汽化功率240280 w，电凝电流功率6080 w。然后更换环状电切电极，将电切功率调至150 w，电凝电流功率6080 w，用环状电切电极修平膀胱颈部、已切除的前列腺创面，使膀胱三角区与精阜之间平整光滑。最后切除前列腺尖部精阜两侧残留组织，观察膀胱颈部充分展开，各壁光滑，使精阜形成岛状。如有前列腺中叶增生，应先将其汽化切除，然后按上述步骤进行整个手术，用4甘露醇溶液连

9、续灌流。灌流压力为5060 cmH2O。     两组术毕均用Ellik冲洗器清除膀胱内切除之组织碎块，放置2022 F三腔气囊导尿管。分别记录手术时间、术中出血量、灌洗液量、术后留置尿管时间及手术并发症发生情况，术后3、6个月随访复查IPSS、QOL、RUV和Qmax。 1.3  统计学方法  采用SPSS13.0统计软件包进行数据分析处理。组内、组间数据作t检验及相关分析。 表1  两组术前各项临床病理指标（略） 2  结果 2.1  两组患者手术时间、切除组织重量、术中出血量、灌洗液量、留置尿管时间、住院时间

10、的临床数据见表2。 2.2  手术并发症  两组出现并发症的例数均较少，TUPKVP组、TUVP+TURP组分别为17例（4.6%）及29例（10.1%）。见表3。 2.3  术后3、6个月随访，复查IPSS、QOL、RUV和Qmax的结果见表4。各组内IPSS、QOL、RUV和Qmax术前、术后比较差异有显著性（P0.05），但是两组间上述指标比较差异无显著性（P0.05）。 表2  两组患者术中各项临床指标（略） 与TUVP+TURP组比较：1）P0.05 表3  两组出现各种手术并发症例数（略） 表4  术后3、6个月两组患者随

11、访结果（略） 3  讨论 3.1  自上世纪70年代以来TURP一直被认为是BPH的治疗“金标准”，目前西方国家有90以上的BPH手术采用TURP。单纯TURP具有切除组织速度快，能够进行精细操作，切除部位热损伤小，术后创面易于愈合等优点。但有手术操作较难掌握，出血较多，操作时间过长，易出现TURS、尿外渗等缺点。 TUVP于1995年开始应用于临床，其使前列腺组织表面温度高达300以上，产生汽化、碳化作用，深层（23 mm）组织及动静脉凝固、坏死，冲洗液的吸收明显受阻，在术野清晰度、切割效率、减少出血和出现TURS方面优于TURP2。由于TUVP在前列腺的创面可形成23

12、mm的凝固层，起到良好的止血作用，但凝固层的坏死、脱落也增加了感染的危险性，延长了术后尿路刺激症状的恢复时间，同时也增加了术后继发性出血和后尿道狭窄的发生率3。另外，TUVP常伴有一定的周围组织热损伤4，5，如闭孔神经反射、前列腺包膜外性神经损伤、尿道外口静电损伤等，相应引起前列腺包膜穿孔、尿外渗、性功能障碍及尿道外口狭窄等并发症，且在处理前列腺尖部时易灼伤尿道外括约肌，致尿失禁。     我们在TURP的基础上将TURP与TUVP联合应用治疗BPH，取得了良好的治疗效果。术中首先使用铲状气化电极，利用其快速汽化切割和良好的凝固止血功能，快速汽化切除前列腺组织，然

13、后降低电切输出功率，更换环状电切电极，以降低热效应，切除膀胱颈部，修整已切除之前列腺部，使其创面平坦光滑。最后处理前列腺尖部组织，这一步骤尤为重要，涉及到手术效果，要精心薄层切除增生之前列腺尖部组织，务必注意勿损伤尿道外括约肌，使之在直视下呈圆孔状。     本实验TUVP+TURP组疗效满意。但少数病例亦出现一系列并发症。如TURS、术后出血、尿失禁、尿道外口狭窄、附睾炎等。虽然TUVP+TURP汽化过程中，大部分血管闭塞，因而水吸收明显减少，TURS发生机会也减少。但随手术时间的延长，仍不能避免大量水分吸收入血，发生TURS，所以手术的时间尽量控制在70 mi

14、n以内。虽然TUVP+TURP术中出血较少，但可能因受患者因素如前列腺腺体较大、伴有糖尿病、高血压等，或术中操作因素如汽化电极移动过快、对较大血管没有及时止血、汽化切割层次不清、创面凸凹不平等导致大量出血。 3.2  等离子双极汽化切割系统是腔内治疗BPH第三代设备和技术。它不同于传统的TURP和TUVP。其电切环同时具有工作电极和回路电极，工作原理是电流通过工作电极与回路电极产生回路而释放射频能量，将导体介质（生理盐水）转化为一围绕电极的高聚焦等离子区，此等离子区是由高电离颗粒构成，这些高速运动的电离颗粒具有足够的能量将靶组织有机组织分子键打断，其结果是靶组织融为基本分子随即破碎6

15、。     TUPKVP同时具有TURP电切环的准确切割和TUVP汽化袢的汽化止血两大功能。此项技术应用于临床治疗BPH，与TURP、TUVP相比具有独特的优势：使用生理盐水作为工作介质，即使生理盐水进入体内，对患者内环境干扰小，有效的避免了TURS的发生。低温切割，其切割温度仅在4070之间，热效应小，热损伤少，可避免闭孔神经反射、损伤尿道外括约肌及前列腺包膜外性神经。切割前列腺组织时使表层组织汽化，汽化层面下形成12 mm均匀凝固层，可使小动脉、小静脉、毛细血管断面随即闭塞，术中止血确切、可靠。切割创面平整、光滑，液体吸收量较少，不必过多顾及手术时间的长短，手

16、术过程可按计划从容进行。前列腺组织切割重量明显增加，即使较大的前列腺增生组织亦可彻底切除。等离子双极汽化切割系统对于阻抗不同的组织可有一定的识别能力，导致更换切割创面时出现凝滞感或切割无效，在一定程度上可避免损伤前列腺包膜及膀胱颈部。     我们体会TUPKVP本身也存在一些缺陷:汽化切割环较小，对于增生较大的前列腺手术时间相对较长。汽化切割环不如TURP电切环快利，需要加力诱发切割，尤其较小的组织块切割时要更加小心。TUPKVP所谓的“包膜识别”作用并不十分可靠，临近包膜时稍加用力即有切穿包膜的危险，临床工作中应密切注意。尽管TUPKVP发生TURS的机率较少

17、，但随着手术时间的延长，部分液体不免通过手术创面进入体内，增加患者心血管负荷，可能导致机体一系列生理病理变化,增加手术的风险，所以手术时间应尽量控制在90 min之内。 3.3  我们将TUPKVP组与TUVP+TURP组术前、术中及术后随访资料进行了统计学分析。两组患者在术中出血量、住院时间方面比较差异有显著性，其他指标组间比较差异无显著性。各组内患者的IPSS、QOL、RUV和Qmax术前、术后比较，差异有显著性，但是术后两组间上述指标比较差异无显著性。本研究中TUPKVP组手术并发症出现的机率较TUVP+TURP组少，但由于样本量有限，无法进行统计学处理。尚不能确切说明两者有无

18、差别。 两种术式治疗BPH均获得满意疗效。我们认为术式的选择可根据患者的病情、手术设备和术者的技术条件而定。但TUPKVP全新的工作原理汇集了TUVP、TURP的优点，又有其独到的双极工作电路，具有操作简便、低温、低创伤、安全性高、并发症少等优势，相信随着此项技术、设备的完善、发展，TUPKVP可能取代TURP，成为治疗BPH的“金标准”。 【参考文献】 1 章咏裳.经尿道电切术治疗膀胱及前列腺疾病J.临床泌尿外科杂志,2000；15(10):437-8. 2 周 兴，刘春晓，郑少波.经尿道前列腺汽化切割治疗前列腺增生症(附560例报告)J.中国内镜杂志.2000；6(2)：11. 3 Dono