传染病管理自查内容

1、剑川县卫生局卫生监督所关于在医疗机构内部开展2010年传染病管理及放射卫生自查的通知为贯彻执行传染病防治法，抓好2010年传染病管理工作，进一步做好传染病的防治工作，提高突发公共卫生事件处置能力，保障人民群众的身体健康和生命安全，结合工作实际，经县卫生局同意，现就在全县医疗机构内部开展传染病管理及放射卫生自查的有关事项通知如下：一、目标指标 1、要求继续规范：（1）传染病登记报告制度、自查核实制度、奖惩制度、培训制度；（2）分管领导及相关科室、相关人员职责；（3）各级门诊、病房传染病报告专册登记；（4）预防保健科传染病收报专册登记、自查该核实专册登记、重大疫情专册登记、节假日疫情值班专册登记。

2、 2、加强传染病登记与报告质量管理。（1）法定乙类传染病报表、卡片按规定时间填、报；（2）完成传染病漏报调查和管理工作督导；（3）与传染病有关的登记率、登记完整率达到95%以上；（4）流脑、乙脑、伤寒、狂犬病等重要传染病个案调查率和疫点处理率达到100%；（5）传染病报表率、及时率、填表完整率和医生填卡及时、完整准确率分别达到95%以上；（6）网上传染病报卡及时率、完整准确率分别达98%以上；（7）传染病漏报率控制在5%以内；（8）重要传染病分病室隔离治疗率达到100%。二、对策措施 （一）认真贯彻执行传染病防治法，组织开展自查，提高传染病管理质量。（二）组织开展传染病防治法、突发公共卫生事件

3、与传染病疫情监测信息报告管理办法等法律、法规知识培训，不断提高医务人员的法律意识。（三）继续加强报告网的管理，健全传染病登记和报告制度。（四）加强传染病疫情报告的管理，不断提高报告质量。各级医疗保健单位必须按突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法的要求，对门诊、病房接诊的所有传染病在及时登记并填卡以后，按法定时间报告管理科室，预防保健科对辖区内所有传染病报告卡在及时进行审核登记以后迅速进行网上直报，严格网上报卡报卡时限，不得直报无效卡。报表必须填写准确、完整。暴发疫情和突发公共卫生事件先以电话方式报告，在经调查处理后进行网络直报。 （五）严格传染病传染源的管理，防止交叉感染。县乡各医

4、疗保健单位应加强对就诊传染病人的隔离管理，对所有接诊的甲、乙类传染病应采取分病种隔离治疗措施，严格探视和传染病室三区划分制度。 （六）及时调查处理突发传染病疫情。各乡镇对可能发生的甲、乙类传染病暴发或流行，以及有流行趋势的传染病要及时开展流行病学调查与处理，并专题报告；县乡各医疗单位对入院治疗的流脑、乙脑、狂犬病、伤寒等应及时做好个案调查与报告。 （七）开展传染病疫情漏报和管理工作开展自查。各医疗机构每半年开展一次自查，分别于2010年5月20日及10月10日前将自查表及自查总结报县卫生局卫生监督所【电子邮箱dlzjcxwsjds,传真4520708】。剑川县卫生局卫生监督所2010年5月7日

5、附件1：传染病管理自查内容附件2：相关自查表格附件1：传染病管理自查内容1. 组织管理与制度建设（1）组织、人员及工作开展情况有领导分管传染病报告管理工作，有具体责任部门和1-2名专职人员负责传染病网络直报及管理的日常工作。报告管理组织能定期召开会议，研究报告工作的实施。检查方法：查阅文字性资料，比如会议、检查、培训和考核记录等。（2）规章制度检查了解本单位传染病报告管理的规章制度，至少应包括以下内容：a) 传染病诊断、登记、报告制度；b) 传染病网络直报制度：包括计算机网络管理维护、录入人员职责、登陆密码账号管理规定、录入时间和保证工作正常运转等方面的规定。c) 自查与奖惩制度：包括对门诊日

6、志、住院登记、检验科和放射科登记等奖惩制度；d) 门诊日志、检验科和放射科登记的管理制度；e) 传染病报告培训制度：包括培训计划、培训对象、培训内容及培训效果评估等方面的规定。对新入院的医生和实习生、进修生进行传染病报告知识技术培训以及对全院医生定期进行传染病防治知识培训应纳入培训计划中。f) 传染病报告卡的使用和保存制度等。检查方法：查阅有关文字性资料。2. 传染病报告管理工作开展情况（1）门诊日志、出入院登记和传染病登记本设置及使用情况门诊日志至少要包括就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊9项基本内容。门诊日志应由临床医生填写，病名项目应填写诊断

7、的病名，不能填写症状。出入院登记至少包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断、转归情况（是否死亡、死亡原因、死亡日期等）10项基本内容。传染病登记本应包括患者姓名、性别、年龄、现住址、病名或诊断、发病日期、诊断日期、报告人、报告时间、订正时间10项基本内容。检查方法：现场查看门诊、内科、儿科、皮肤科、住院部等与诊疗传染病有关科室的门诊日志、出入院病人登记本和传染病登记本各20份，检查门诊日志、出入院登记本和传染病登记本项目是否齐全、填写有无漏登和缺项，计算登记完整率及门诊日志使用符合率。（2）检验部门、影像部门登记及反馈机制检验部门登记项目应包括送检科室或医生

8、、病人姓名、年龄、检验结果、检验日期。影像部门（含放射科、B超室等）检查登记应包括开单科室、检查日期、病人姓名、年龄、检查结果。检验部门、影像部门是否建立了异常化验结果必须返回送检医生处的反馈机制（包括门诊和住院）。检查方法：查阅检验部门、影像部门登记，检查项目是否齐全、登记是否完整，并计算完整率；反馈机制以反馈记录或医生签字为准。（3）医院传染病信息报告管理部门该部门有专人负责传染病报告卡收集、登记、审核、录入、订正和报告工作，每月开展全院传染病报告、登记情况的自查，并根据自查情况给予奖惩，定期开展传染病防治知识培训，妥善保管传染病报告卡（三年）及相关资料，并按月备份本单位报告的传染病报告卡

9、及统计表。医院传染病信息报告管理部门应拥有网络直报设备（包括网络直报专用计算机、上网设备、报告专用电话或传真机），操作系统齐全（有防病毒软件），并有专人负责管理网络直报密码。检查方法：现场查看、查阅相关记录、直报人员进行现场操作。3. 法定传染病报告质量检查方法：查阅门诊日志、出入院登记本记录，核实传染病报告情况。（1）报告率从2010年1-10月年接诊传染病的相关科室的门诊日志、出入院登记本中查阅医生诊断的法定传染病病例，并进行登记。 法定传染病病例抽查具体要求：抽查病例数：县级及以上医疗机构从内、儿、感染等科的门诊日志中抽取随机抽查30例（人数不够者以实际人数计）、乡镇级医疗机构抽取10例

10、，不足病例的单位检查其全部登记。若该单位2010年1-10月相关记录中，未查到1例法定传染病，请注明门诊量，并注意查明相关原因。病例分布时间：应注意包括不同月份的病例。病种：应注意抽查呼吸道、肠道、虫媒及自然疫源性、血源及性传播传染病等不同传播途径传染病，如麻疹、流行性腮腺炎、流脑、霍乱、细菌性痢疾、伤寒副伤寒、疟疾、乙脑、梅毒、AIDS/HIV等。抽查的相同病种不同超过50%，乙肝、肺结核、血吸虫病等慢性传染病仅抽查初诊病例。将查出病例与网络直报系统进行核对，系统内有记录，视为报告，否则为漏报，并查明漏报原因或漏报环节。（2）诊断-报告的及时率计算报告卡生成时间与诊断时间之间的差值。报告及时

11、卡片数：甲类及甲类管理的传染病两者差值在2小时内，乙、丙类传染病差值在24小时内即判定为及时。（3）卡片填写完整率、准确率查看报告卡中所有必填项目是否填写完全，缺、漏一项即为不完整；如果卡片填写字迹不清，或有明显逻辑错误，或与门诊及住院登记信息明显不符，则认为卡片填写不准确（填写不完整的卡片均为填写不准确卡片）。（4）医生填写报告卡片与网上录入报告卡片内容的一致性纸质传染病报告卡与网上录入的报告卡内容进行一致性比较（必填项目），有一项不同即可视为不一致。12附件2： 附表1：医疗机构传染病报告与管理工作自查表单位名称： 联系电话： 1. 组织管理与制度建设1.1有院主要领导分管传染病报告相关工

12、作：有 无 【 】 1.2 具体部门负责传染病报告相关工作：有 无 【 】 1.3有专职人员负责传染病网络直报及管理的日常工作：有 无 【 】 1.4与传染病报告有关的规章制度建设(以文字资料为准) 1.4.1传染病诊断、登记、报告制度：有 无 【 】 1.4.2传染病网络直报制度，包括计算机网络管理维护、录入人员职责、登陆密码账号管理规定、录入时间和保证工作正常运转等方面的规定：有 无【 】 1.4.3自查与奖惩制度：有 无 【 】 1.4.4门诊日志、检验科和放射科登记的管理制度：有 无 【 】 1.4.5传染病报告培训制度，包括培训计划、培训对象、培训内容及培训效果评估等方面的规定：有

13、无 【 】 1.4.6 传染病报告卡的使用和保存制度：有 无 【 】 2. 传染病报告工作开展情况 2.1 门诊日志、出入院登记及传染病登记本设置及使用情况 门诊日志：有 无 【 】 项目：就诊日期、姓名、性别、年龄、职业、现住址 病名：（初步诊断）、发病日期、初诊或复诊； 2.2 出入院登记：有 无【 】 项目：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断出院日期、出院诊；2.3传染病登记本：有 无 【 】如有，是否分科室管理：是 否 【 】 项目：姓名、性别、年龄、现住址、发病日期、诊断日期、诊断、报告日期、订正时间、报告人随机抽查20份，登记完整 份，完整率 。 2.4 检验部门登

14、记及反馈机制：有 无 【 】 项目：送检科室、病人姓名、检验结果、检验日期随机抽查20份，记录完整 份，完整率 。异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：有 无 【 】 2.5影像部门登记及反馈机制：有 无 【 】 项目：开单科室、病人姓名、检查结果、检查日期随机抽查10份，记录完整 份，完整率 。异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：有 无 【 】 2.6 医院传染病信息报告管理部门（以相关记录及实物为准） 2.6.1每日有专人负责收集、审核、录入传染病报告卡有 无 【 】 2.6.2传染病报告卡片收发登记有 无 【 】 2.7 新进人员、全员传染病报告管理培训有

15、无 【 】 3.传染病报告质量 3.1报告率查出传染病 例，进行网络直报 例，报告率 门诊：查出传染病 例，进行网络直报 例，报告率 住院部：查出传染病 例，进行网络直报 例，报告率 3.2 诊断至报告的及时率(从中抽取10例)：及时报告数 ，及时报告率 3.3 卡片填写完整率、准确率：报告卡填写完整数 ，完整率 ；填写准确数 ，准确率 3.4 医生填写报告卡片与网上录入卡片内容的一致情况（从中抽取10例）：一致数 ，一致率 3.5 传染病漏报、迟报以及零报原因分析 3.5.1漏报原因：医生未报 直报人员未录入 其它 3.5.2迟报原因： 零报原因： 3.6 2010年1-10月门诊总量 单位

16、领导： 自查人： 自查日期： 附件2： 附表2：剑川县医疗机构传染病自查表一、基本情况 单位名称： 单位地址：法人/负责人：              法人/负责人联系电话： 办公室电话：             24小时值班电话预防保健科负责人：       

17、0;             电话传真：                   二、传染病管理组织、相关规章制度、防治措施及落实情况；1.是否有传染病管理组织及相关规章制度：是 否2.是否建立传染病预检、分诊制度      

18、0; 是 否 3.是否设立传染病分诊点                是 否4.霍乱腹泻病防治领导小组、急救小分队  有 无5.非典、人禽流感防治领导小组          有 无6.结核病防治领导小组            &#

19、160;     有 无7.二级以上综合医院建立感染性疾病科门诊          是 否感染性疾病科的各项规章制度和工作流程  有 无感染性疾病科工作人员岗位职责          有 无设置呼吸道和肠道疾病患者的独立诊区    是 否8.重点传染病防治工作情况：腹泻病门诊设置符合要求    &#

20、160;           是 否缺少：诊疗室  观察室  药房  专用厕所  专职医、护、检验人员  专用医疗设备  抢救药品  消毒器械  工作规则和隔离消毒制度使用全省统一印制的腹泻病门诊日志      是 否三、传染病疫情报告情况：1.传染病疫情报告制度         

21、;  有 无2.传染病疫情网络直报           是 否3.门诊日志                     有 无4.传染病登记报告簿             有

22、 无5.传染病漏报自查               有 无 漏报自查周期： 6.传染病报告登记项目        完整  缺 缺项：姓名 性别 年龄 发病时间 初诊时间 地址 确诊时间 报告时间报告人 7.传染病防治及疫情报告专人管理：是 否姓名性别年龄职称文化程度专业现岗工作年限是否专职是否培训      

23、            四、消毒隔离、院内感染控制情况1.是否有医院感染管理制度：有(提供文件)，否 2.是否有医院感染管理科（300张床以上）：是 否 医院感染管理专职人员：是，（ ）人，否 3.院感染管理专职人员是否取得上岗证：是 否4.是否进行全员院感知识培训：是 否5.是否按要求进行医院感染监测：是 否6.是否按要求进行消毒灭菌效果监测：是 否7.感染性疾病科或分诊点标识 （是 否）明确，相对独立（ ），通风良好（），流程合理（ ），具有消毒隔离条件和必要的

24、防护用品（ ）。五、医疗废物管理1.是否建立健全医疗废物管理制度：是 否2.是否有专（兼）职人员：是 否3.是否对有关人员进行相关知识培训：是 否4.是否对医疗废物进行登记：是 否， 登记资料是否保存：是 否5.是否对使用后的医疗废物运送工具或者运送车辆在指定地点及时进行消毒和清洁：是 否6.自行建有医疗废物处置设施的医疗卫生机构是否定期对医疗废物处置设施的污染防治和卫生学效果进行检测、评价：是 否； 是否将检测、评价效果存档、报告：是 否7.是否对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员采取职业卫生防护措施：是 否8.污物暂存处是否为露天：是 否9.污物暂存处是否有警示标识：有 无10.污物暂存处所处的位置是否符合要求：是 否 11.是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器：是 否12.是否使用符合标准的运送工具运送医疗废物：是 否13.是否在医疗卫生机构内运送过程中丢弃医疗废物：是 否 是否在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物：是 否 是否将医疗废物混入其他废物和生活垃圾：是 否14.盛放