医院等级评审科室工作汇报

1、医院等级评审科室工作汇报医院等级评审科室工作汇报等级医院评审科室工作汇报开展医院等级评审，对我科既是一个开展的新机遇，也是 一 个新挑战。而更重要的是，借这股东风，只要我们严格按照 评审 标准要求去做，不断提高我们依法执业意识，标准我们的 诊疗服 务行为，以此为新起点，我科开展建设又将迎来一个新 的开展时 期。为此，科室立即召开专题会议，专门研究创立三 级甲等医院 的工作，随后召开等级评审发动大会，发动科室全 体员工，立即 行动起来，营造等级评审气氛，全面发动，让人 人都自觉参与到 自查自评工作中来。定期组织医疗质量管理组 会议，讨论研究科 室医疗质量管理等的相关问题。对发现的问 题及时制定整

2、改措施 并追踪其效果。实施全程医疗质量管理与 持续改良。加强医疗核 心制度执行情况及各种登记、记录本的 检查完善，并在内涵方面 给予相当的重视。在自查自评的根底 上，边查边整改，把质量持 续改良作为衡量工作的一个重要标 准。在自查自评、边查边整改的同时， 三基理论考试、 技能考 核、 医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，这对全科职工增 强依法 执业意识，自觉标准自己的诊疗效劳行为都是一个很大 的触动。在不断学习的根底上， 我科总结了迎评工作的八要： 说话要注意 ;交待要清楚 ;检查要仔细 ;记录要完整；制度要严格 ;技术要熟练 ;操作要标准 ;诊疗要到位；等级医院评审活动相关培训学习，持续改良

3、成效、便民服 务措施的资料有： 1 ?完善更新科室规章制度；2. 科室自制患者出入院和办理慢性病流程图。 3. 制作医院 附近公交车线路图，便于家属岀行和探视。 4?放置便民效劳箱 及患者健康教育宣传栏。扩展阅读：骨一科医院等级评审科室工作汇报 三级医院评审科室自评工作总结 骨一科天津市宝土氐区人民医院于 20_年 1月 18日启动了三级医 院评审工作，对骨一科既是一个严峻的挑战，也是一个开展的 机遇，通过三级医院等级评审，促使科室各级员工，更深刻的 掌握医疗 / 护理相关的制度与标准，不断提高我们依法执业意 识，标准我们的诊疗行为，并在医疗活动中更好的落实，更好 的为患者提供医疗效劳。为此，

4、科室先后 2 次召开专题会议，专门研究三级甲等医 院评审的相关工作，任命李志勇同志为三级医院评审工作联络 员，吕守正主任及黄建新主治医师主持部署评审有关的工作， 先后 8 次组织科室员工学习?三级综合医院评审标准 20_年 版? 1-6 章的 169 款标准，逐条剖析。具体工作、整改措施及存在的问题如下：一、在医院自查评审阶段的重点工作1、20年 2月 7日及 2月 9 日，吕守正主任、李志勇副 主 任、辛国臣副主任、黄建新、吴树文主治医师、王会利护士长为等级评审科室小组核心成员，认真学习条款相关内容，摘选岀与我科工作有关的 169 款标准，并部署科室评审有关的工 作。第 1-2 章共 16

5、款标准 吕守正负责，刘英春协助第 3 章共22 款标准 - 一吕守正、黄建新负责，张政协助第 4 章共 78 款标准 - 李志勇、辛国臣、黄建新负责，张 健、朱斌协助第 5章共 39 款标准- 王会利负责，牛万霞、郭 彩艳、刘春菊、袁丽娜协助第 6 章共 14 款标准一一吴树文负责、殷春芳协助第 1-6 章中需要科室职工掌握 / 熟悉/ 知晓的相关制度、规 范 及流程共 167 项，由吴树文及张健负责整理。2、20年2月10-13 H,在吕守正主任及黄建新主治医师的主持下，全科职工共 6 次，逐条款剖析，详细部署每一款 标准需 要进行的工作，并予以落实。 20_年 5 月 4-5 日，在第 一

6、轮评审结 束后，科室集中学习医院反应的结果，并进行总结 及整改。 20 年 8 月 30-31 日，科室集中学习第二次内部评审 的结果，并进行总结及整改3、科室定期组织医疗质量及平安管理组会议，讨论研究科室医疗质量及平安管理等的相关问题。对发现的问题及时制 定 整改措施并追踪其效果。分析科室各项指标完成情况，临床 路 径及单病种质量，病例、交接班记录等医疗文书书写，核心 制 度的落实情况，处方、申请单、报告单及抗菌药物的使用等 情 况，按照 PDCA 模式。每次对检查岀的问题分析原因、制定 整改 措施、认真执行整改措施并进行检查，做好记录。4、加强医疗核心制度执行情况及各种登记、记录本的检查完

7、善，并在内涵方面给予相当的重视。通过科室加强质量和 安 全管理，能够对所有的患者进行告知，患者及家属对病情、 诊 断、手术方式、手术替代治疗方法的优劣、有关的风险及预 后，对输血、贵重器材、药品的应用完全知晓。5、严格执行查对制度，科室无查对有关的不良事件发生。6、加强护理质量管理，我科室无跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生。 7、科室内有不良事件上报的制度及流程，全科员工严格遵守，不良事件的漏报率为 0% 。&加强科室质量与平安管理，各小组认真履行职责，在科主任的带着下，有详细的工作方案及活动记录，科室质量与 平安 水平持续改良，成效明显。9、严格执行围手术期预防应用抗生素标准、抗生素

8、分级管 理制度、抗生素指导原那么、抗菌药物临床应用和管理实施细 那么，无抗生素滥用、超时限、超级别、越权使用等情况出现。10、严格遵守医院质控办对临床路径病种管理的有关要 求，做到相关疾病 100% 进入路径，无遗漏，并对临床路径疾 病 的住院时间、费用、手术时间、手术失血、并发症等指标进 行 分析，指导临床工作。11、手卫生相关知识员工知晓率 100%, 已到达依从性达 100%o12、对需要输血的患者，我科室员工能够 100% 的遵守有 关 规定、制度进行临床输血，输血病程记录详细完整。13、在自查自评、边查边整改的同时，三基理论考试、技 能考核、医疗卫生法规等的学习也在紧张的进行，全科职

9、工增 强依法执业意识，自觉标准自己的诊疗效劳行为。 14 、严格执 行临床路径管理方法，依照?临床诊疗指南骨科分册?、 ?临床技术操作标准骨科分册?的标准指导临床工作，所 有患者都能到达、合理检查、标准诊断、合理治疗、合理用 药，患者满意度逐年提高。15、 加强科室病例质量管理，努力提高病例内涵质量，及 时完成住院病例的有关内容，定期请病案管理委员会来科室指 导工作，病例评分反应提示科室内病例质量及内涵逐步提高， 无拷贝病例的情况岀现，岀院病例能按规定及时送达病例管理 部门。16 、通过医院等级评审工作，我科总结了临床工作的八 要：说话要注意；交待要清楚 ;检查要仔细 ;记录要完整 ;制度要

10、严格；技术要熟练；操作要标准 ; 诊疗要到位。二、自查自评发现的问题，提岀的整改方案与措施和持续 改良的成效 1、少数新员工对停水、停电、突发事件的应急预案掌握不熟练，经加强对新员工相关方面的学习后，能熟练掌 握 相关的应急预案。2、对岀院患者的健康教育、预约随访、提高患者健康知识水平、康复锻炼指导的普及率不高，经科室质量管理小组加 强 管理后，对本市的患者能 100% 的进行健康宣教，患者自身 的健 康知识水平明显提高，能很好的配合医生进行康复锻炼。 对非 本市患者，由于岀院后回原籍康复休养，联系 变更， 失随 访的比例较大，在今后应加强对非本市患者联系 及联 系地 址的登记，确保患者得到良

11、好的出院康复指导。3、对住院患者，尤其是急性损伤的患者存在过度检查的情况，大型设备的阳性检出率较低，增加了病人的住院费用， 增 加了住院时间，通过加强三级查房制度及会诊制度，对需要 进 行的大型设备检查，如 CTA、 MRI 等，逐级请示、细致查 体，以 及相关学科的会诊，确定其检查的必要性，减少了不必 要的大型设备检查，降低患者的住院费用，提高了患者对诊疗 的满意 度。4、存在院内会诊不及时的情况，间接增加了邀请会诊科室的医患矛盾，通过加强值班制度，每日设专人负责院内会 诊， 目前到达了普通会诊当日完成，急会诊北楼 5 分钟、南楼 10 分 钟完成。5、现行的临床操作技术标准和临床诊疗指南有

12、些章节内容落后，所描述的治疗方法已被淘汰，需要定期更新。根据学科开展和本院实际情况，科室组织人员查阅最新的文献资料，组织科室职工学习，制定合理的诊疗方案，最大限度的受益于患者，并将学习记录和新制定的诊疗方案纳入科室文件。对采用新制定标准治疗的患者进行登记，并定期追踪、随访，评价其临床效果。6、对科室质量工作指标分析欠缺，包括各项指标的同比和环比，科室完善了相关质量控制与管理指标的分析，包括：入出院诊断符合率、住院患者出院 30 天内再入院率、非预期手术例数、CT检查阳性、MRI检查阳性率、大型X光机检查阳 性 率、急危重症抢救成功率、治愈好转率、清洁手术切口甲级愈合率、死亡率、医院感染现患率、

13、开展成分输血比例、输血适应症合格率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床使用率、病床周转次数、药品收入占医疗总收入比例、患者对医疗效劳满意度等。目前能够定期分析各项指标的变化趋 势，按照 PDCA 模式进行总结、改良。7、存在科室核心制度落实不到位的情况， 尤其是疑难病 例讨 论制度、危重病例讨论制度，通过加强三级查房，落实上 述制度 在诊疗工作中的落实。存在局部医师在非抢救情况，口 头下达医 嘱的情况，加强对医嘱制度的质控，严格杜绝非抢救 情况医生下 口头医嘱，并且要在病例中记录患者的病情变化及 治疗效果。对 进行术前讨论的病人，根据术中所见、手术方案 的改变、术后病 情变化，总结讨

14、论中未考虑到的方面，进行分 析和总结，并进行 相关专业知识的学习，在今后的工作持续改 进术前讨论的质量。&科室员工都能知晓患者十个平安目标，但在具体诊疗工作中落实的不到位，如查对制度、手卫生标准、鼓励患者参 与医疗 平安等方面，科室管理小组加强对十个平安目前的落实 贯彻，强 化诊疗活动的质量。9、对患者病情评估落实情况不能到达 100%, 尤其是手术 的 患者，加强科室员工对评估制度、标准、流程的学习，并将 评估 的结果作为病情告知内容的一局部，记录在病例中，并告 知患者 及家属，为患者提供同质化效劳。10、缺乏对“住院重点疾病髓膝关节置换、椎板切除及 脊柱融合手术及省级卫生部门规定的

15、其他重点病种临床路径病种的监督与评价，我科将重点疾病总例数、 30 天重 返 率再住院与再手术、死亡率住院死亡与术后死亡、 安 全指标并发症与患者平安、死亡例数、术后非预期再手 术 例数、平均住院日与平均住院费用进行评价，纳入科室文 件。11、缺乏对激素类药物的用药评价情况，无应用激素类药 物的分级管理。加强对激素类药物使用指南 / 标准的学习，严 格 掌握激素类药物应用的适应证，严格遵守分级管理制度，做 到 合理应用。12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者不能到达多学科的综 合诊疗，通过加强三级查房、疑难病例讨论制度及危重病例讨 论制度，请相关学科进行会诊，并记录在疑难病例讨论记录及 危重病例讨

16、论记录。13、缺乏对住院超过 30 天的相关评价及管理规定，缺乏 评价分析记录。科室加强对住院时间超过 30 天的病人进行重 点 查房，分析其住院时间长的原因，有无在诊断、治疗方面存 在 的缺陷，提出更为合理的治疗措施，在今后的工作中进行改 进。14、缺乏对非方案再次手术的登记及分析，组织科室全体成员学习“非方案再次手术的相关制度及流程，对科室内所 有相 关的病人进行登记，并行不良事件上报，认真分析术前准 备、手 术时机、手术方案、手术操作、术后诊疗护理方面有无 过失，降 低类似事件的发生率。、目前仍存在的问题1、我科地处京津两大城市的中间，随着道路交通的改善及交通工具的普及，加上科室的影响力所限，重点手术病种手 术例 数髓膝置换及脊柱手术有下降趋势。2、目前药品供给部门存在供货不及时、断药的情况，药品目录的更新不能及时通知临床科室，如 706 代血浆