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文档简介
1、科室管理台账统一表单目 录说 明2科室会议登记表3科室工作会议记录表4科室业务学习、培训登记表6科室业务学习、培训记录7医疗缺陷、差错登记表9医疗缺陷、差错报告表10医疗投诉、纠纷处理登记表11医疗投诉、纠纷处理记录表12疑难、危重病例讨论登记表13疑难、危重病例讨论记录表14术前讨论登记表16术前讨论记录表17死亡病例讨论登记表19死亡病例讨论记录表20围产儿死亡病例讨论记录表22危重病人抢救登记表24危重病人抢救记录表25会诊登记表27会诊记录28说 明为落实本院医疗制度,加强医疗质量管理,规范临床医技科室的各种记录文本和格式,现将各科室应准备的登记本和要求下发,各科室必须按要求进行登记和
2、准备。要求:1. 所有记录均用统一印制的记录表单;2. 资料应真实、准确、规范和完整;3. 记录统一用蓝黑、黑色钢笔或碳素笔书写;4. 医技科室根据要求选择使用。科室会议登记表科室( )会议日期会 议 内 容备注:至少每月一次会议科室工作会议记录表科室: 会议时间: 主持人:参加人员:法规、制度、诊疗规范、预案等医疗质量与安全学习:上级文件、会议精神、工作要求、任务传达:上月科室工作存在的问题及改进要求:本月科室工作要求、任务: 记录人:科室业务学习、培训登记表科室( )会议日期业务学习、培训项目备注:每月至少学习一次。科室业务学习、培训记录科室: 学习时间: 主 讲 人:学习项目: 学习人员
3、签到:学习内容概要: 记录人:医疗缺陷、差错登记表科室( )发生日期报告日期责任人差错情况原因分析改进措施处理意见备注:当月无差错的请在发生日期栏标注“*月无”。医疗缺陷、差错报告表科室: 发生时间: 责任人:病人姓名: 性别: 年龄: 病案号:临床诊断:缺陷、差错情况记录(记录医疗缺陷、差错发生的时间,缺陷、差错发生的过程):补救措施及后果(记录发现错差后采取的补救措施或后续处理、出错经过补救后的结果):原因及处理方式分析(导致缺陷、差错发生的原因、补救措施及处理的妥当性分析):科室改进措施(详细记录科室防止同类缺陷、差错的再次出现的改进措施): 记录人:医疗投诉、纠纷处理登记表科室( )发
4、生日期报告日期责任人投诉、纠纷情况处理情况改进措施备注:当月无投诉、纠纷的请在发生日期栏标注“*月无”。医疗投诉、纠纷处理记录表投诉人: 性别: 与患者关系:投诉时间: 被投诉科室(或人):投诉事由:投诉人陈诉情况(详细记录投诉情况,患者对我院服务有哪些不满意,投诉目的):责任人调查情况(调查投诉患者在我院的治疗过程和目的,在治疗期间与医务人员的矛盾情况,我院在治疗过程中有否违反工作纪律或诊疗常规的行为,责任人员与患者的沟通情况等):处理结果(详细记录与投诉人的沟通情况,处理结果):改进措施:(根据此次投诉的调查处理情况,提出避免同类投诉、纠纷的改进意见): 记录人:疑难、危重病例讨论登记表科
5、室( )讨论日期患者姓名性别年龄病历号诊断讨论结果备注:当月无疑难危重病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。疑难、危重病例讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:地点:参加人员:(姓名、职称)病人姓名: 性别: 年龄: 病案(报告单)号:诊断:讨论目的:病情汇报:讨论发言(每位发言人记录另起一段):总结: 记录人:术前讨论登记表科室( )讨论日期患者姓名性别年龄病历号诊 断拟行手术方式讨论结果备注:当月无术前讨论病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。术前讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:参加人员:(姓名、职称)病人姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号:临床诊断:拟施行手术名称:病情汇报(病史、
6、主要体征、诊断治疗情况、拟施行手术名称或方式、讨论目的):讨论发言:总结: 记录人:死亡病例讨论登记表科室( )讨论日期患者姓名性别年龄病历号死亡时间诊断讨论结果备注:当月无死亡病例的请在讨论日期栏标注“*月无”。死亡病例讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:讨论地点:参加人员:(姓名、职称)病人姓名: 性别: 年龄: 病案(报告单)号:诊断:死因: 死亡时间:讨论目的:病情汇报:讨论发言(每位发言人记录另起一段):总结: 记录人:围产儿死亡病例讨论记录表科室: 讨论时间: 主持人:讨论地点:参加人员:产妇姓名: 性别: 年龄: 病案号:新生儿性别: 出生日期: 出生评分: 入院时间: 入院诊
7、断: 死亡时间: 死亡诊断: 讨论目的:病情汇报:讨论发言(每位发言人记录另起一段):总结: 记录人:危重病人抢救登记表科室( )抢救日期患者姓名性别年龄病历号诊 断抢救结果备注:当月无危重抢救病例的请在抢救日期栏标注“*月无”。危重病人抢救记录表病人姓名: 性别: 年龄: 床号: 病案号: 所在科室:临床诊断:参与抢救人员:抢救原因:抢救起止时间:抢救记录:(包括抢救起止时间,参加抢救人员,抢救步骤、抢救方法、抢救所用药品用法用量,使用后情况) 记录人:会诊登记表科室( )会诊日期患者姓名病历号诊 断申请医师会诊意见会诊医师会诊记录姓名性别男 女年龄 岁 月科别床号住院号入院时间: 年 月 日
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