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1、企业融资需求表单位：万元编号:姓名职务电话传真手机一填表人法人代表企业名称企业网址通讯地址邮政编码注册地注册资本实收资本注册时间企业性质所处阶段种子期成长期扩张期所属行业上市筹备期第二轮融资期近三年主要指标总资产销售收入净利润经营性现金流量现金净流量速动比率年年年（拟）融资额度资金用途产品研发市场幵拓资金周转资金到位时间其他：已融资额度已融资渠道银行小额贷款公司其他：主导项目产品简介项目名称、产品简介、创新点。（可附加页）拟融资项目拟幵发产品介绍（可附加页）市场需求分析 竞争分析公司营销情况主要管理团队公司股权结构主要盈利模式科技水平是否有专利发明专利实用新型专利无其它：技术水平国际领先国际先

2、进国内领先国内先进是否纳入国家有关计划计划火炬计划重点新产品计划星火计划科技攻关计划科技成果重点推广计划其它：获得财政资金资助项目中小企业创新基金挖潜改造基金节能贴息归国留学人员基金应用技术研发资金软件发展基金中小企业国际市场开拓基金其他：产品兄争市场占有率以下以上产品利润率以下以上人均产值万元以下万万万以上管理资质获得认证 其它认证：本科以上占管理团队比例以下口品牌价值国际奖励 次以下口次次以上无国家奖励 次以下口次次以上无省级奖励 次以下口次次以上无广告年投放万以下万一万万一万万一万万一万万一万万以上投资价值投资回收期年以下年年年以上风险倾向性政策风险市场风险管理风险其他：项目状况研发推广产业化吸引投资方式增资扩股转让股权股权质押融资其他：所需资金力以卜力一力力一万力一力力一力力以上融资未成功第年第年第年第年第年销售收入未来至年的销售收入预测市场份额融资若成功第年第年第年第年第年销售收入市场份额其它认证：管理资质本科以上占管以下 理团队比例国际奖励次以下国家奖励次以下品牌价值省级奖励次以下广告年投放万以下万万 次次以上无 次次以上无 次次以上无万万万万万万万万万以上销售收入投资回收期年以下风险倾向性政策风险投资价值项目状况研发吸引投资方式增资扩股其他：所需资金万以下万万融资未成功第年销售收入未来至年的销售收入预市场份额测融资若成功第年年 年年以上市场风险管理风险 其他：推

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