第7章+医疗保险与医疗保障体系(3)

1、编辑ppt第七章第七章 医疗保险与医疗保障体系医疗保险与医疗保障体系(3)(3)北京中医药大学北京中医药大学管理学院管理学院公共事业管理教学部公共事业管理教学部编辑ppt第四节第四节 医疗保险费用分担和偿付医疗保险费用分担和偿付一、医疗保险费用分担一、医疗保险费用分担（一）扣除保险（一）扣除保险（二）共付保险（二）共付保险（三）限额保险（三）限额保险（四）混合保险（四）混合保险（五）巨额保险（五）巨额保险编辑ppt第四节第四节 医疗保险费用分担和偿付医疗保险费用分担和偿付一、医疗保险费用分担一、医疗保险费用分担扣除保险扣除保险所谓扣除保险所谓扣除保险(deductibles)，是指被保，是指被

2、保险人在就医时先自付一笔规定的费用，险人在就医时先自付一笔规定的费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用水平，被称由被保险人自付的医疗费用水平，被称为起付线或起保线。为起付线或起保线。编辑ppt扣除保险制度下医疗费用分布示意图扣除保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概率起付线起付线编辑ppt优点：优点：管理成本较少；管理成本较少；增强被保险人费用意识；增强被保险人费用意识；有利于保大病。有利于保大病。编辑ppt关键即难点：关键即难点：起付线的确定起付线的确定过低：费用约束力量弱过低：费用约束力量弱过高：抑制需求，小

3、病变大病过高：抑制需求，小病变大病编辑ppt存在的问题：存在的问题：按绝对公平原则制定起付线会出现的问按绝对公平原则制定起付线会出现的问题；题；超过起付线后，过量服务利用超过起付线后，过量服务利用(道德损害道德损害)的问题。的问题。编辑ppt一、医疗保险费用分担一、医疗保险费用分担共付保险共付保险共付保险共付保险(co-insurance)，又称按比例，又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又比例共同支付医疗费用，这一定比例又称共付率，如共付率称共付率，如共付率80，即个人支付，即个人支付80，保险机构支付，保险机构支付2

4、0。编辑ppt共付保险制度下医疗费用分布示意图共付保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概率编辑ppt优点：优点：操作简单、易于管理；操作简单、易于管理；控制费用；控制费用；降低供方医疗服务价格。降低供方医疗服务价格。编辑pptDC图形分析图形分析QP100Q2Q18050Q320Q4共付率共付率80%共付率共付率50%共付率共付率20%共付率共付率0%共付率共付率100%0ABCDBQm编辑ppt关键即难点：关键即难点：共付率的确定；共付率的确定；过高：抑制需求过高：抑制需求过低：不利于费用控制过低：不利于费用控制编辑ppt存在的问题：存在的问题：对不同人群制定相同的共付

5、率，不符合对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则。垂直公平原则。 解决：分级共付解决：分级共付 不同人群制定不同共付率不同人群制定不同共付率编辑ppt一、医疗保险费用分担一、医疗保险费用分担限额保险限额保险保险机构为被保险人医疗费用补偿设立保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额一个最高限额(封顶线封顶线)，保险机构只支付，保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。用由被保险人自己负担。与扣除保险相反的费用分担方式与扣除保险相反的费用分担方式编辑ppt限额保险制度下医疗费用分布示意图限额保险制度下医疗费用分布示意图医疗

6、费用医疗费用0发生概率发生概率封顶线封顶线编辑ppt优点：优点：社会经济发展水平较低时，保证基本医社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务；疗服务；供、需双方行为都可受到控制；供、需双方行为都可受到控制；防止小病不治酿成大病。防止小病不治酿成大病。编辑ppt存在问题：存在问题：与医疗保险的本质不符，需建立其他保与医疗保险的本质不符，需建立其他保障形式障形式编辑ppt一、医疗保险费用分担一、医疗保险费用分担混合保险混合保险混合保险就是将上述扣除保险、共付保混合保险就是将上述扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。用分析方式。对费用控制力度较

7、强。对费用控制力度较强。编辑ppt混合保险制度下医疗费用分布示意图混合保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概率封顶线封顶线起付线起付线编辑ppt一、医疗保险费用分担一、医疗保险费用分担巨额保险巨额保险巨额保险也称高额保险。是将少数人的大巨额保险也称高额保险。是将少数人的大笔医疗开支包括在保险范围之内，只支付笔医疗开支包括在保险范围之内，只支付超过一定水平之后的医疗费用。超过一定水平之后的医疗费用。多用于自愿性医疗保险或商业医疗保险。多用于自愿性医疗保险或商业医疗保险。编辑ppt巨额保险制度下医疗费用分布示意图巨额保险制度下医疗费用分布示意图医疗费用医疗费用0发生概率发生概

8、率封顶线封顶线少数人的大笔医疗开支编辑ppt第四节第四节 医疗保险费用分担和偿付医疗保险费用分担和偿付二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，为付款人，在被保险人获得医疗服务后，向医疗服务的提供方向医疗服务的提供方( (即医院即医院) )支付医疗支付医疗费用的行为。费用的行为。患患服务服务(售药售药)部分偿付部分偿付保政府政府补补 助助拨拨 付付纳纳 税税部分付费部分付费参保缴费参保缴费 医医药药三角交换关系三角交换关系编辑ppt第四节第四节 医疗保险费用分担和偿付医疗保险费用分担和偿付二、

9、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付（一）按服务项目支付（一）按服务项目支付（二）按人头付费制（二）按人头付费制（三）总额预算制（三）总额预算制（四）按病（四）按病种付费制（种付费制（DRGS） （五）按定额付费（五）按定额付费编辑ppt二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付按服务项目支付按服务项目支付(fee-for-service)(fee-for-service)由医疗保险机构根据医院送报的、记录由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。付费方式。(

10、 (属后付制属后付制) ) 公费医疗、劳保医疗的报销制度公费医疗、劳保医疗的报销制度编辑ppt特点：特点：按服务数量支付，无封顶按服务数量支付，无封顶实际操作方便，适用范围较广实际操作方便，适用范围较广支付者承担经济风险支付者承担经济风险供方无风险选择行为供方无风险选择行为可充分满足需方要求可充分满足需方要求可调动供方积极性可调动供方积极性诱导需求（提供过度服务）诱导需求（提供过度服务） 项目复杂，合理定价困难项目复杂，合理定价困难编辑ppt二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付按人头付费制按人头付费制 由医疗保险机构根据供方服务的被保险由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔

11、固定的费用。在者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。医疗服务，不再另行收费。医院收入与服务人数成正比。医院收入与服务人数成正比。 编辑ppt特点：特点：服务提供者承担经济风险服务提供者承担经济风险预付制，控制费用效果较好预付制，控制费用效果较好有利于开展预防工作，降低成本有利于开展预防工作，降低成本管理成本较低管理成本较低可能出现降低医疗质量的现象可能出现降低医疗质量的现象供方有风险选择行为供方有风险选择行为编辑ppt二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付总额预算制总额预算制 总额预算制总额预算制(glo

12、bal budget)(global budget)，是由保险，是由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。额进行支付。( (亏损部分医院自付亏损部分医院自付) ) 编辑ppt特点：特点：控制费用效果较好控制费用效果较好费用结算简单，保险的管理费用低费用结算简单，保险的管理费用低服务提供者有控制费用的动力服务提供者有控制费用的动力医疗服务技术更新受限医疗服务技术更新受限降低医院提供服务的积极性与主动性降低医院提供服务的积极性与主动性( (数数量与质量降低量与质量降低) )编辑ppt二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付按病按病种付费制（种付费制（D

13、RGS） 按病种付费按病种付费(diagnosis related groups, DRGs) 即根据国际疾病分类法将住院病即根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。别定价，按这种价格向医院一次性支付。编辑ppt优点：优点：控制投保人每次住院费用，促使医院提高控制投保人每次住院费用，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数；工作效率，降低成本，缩短住院天数；提高医院的诊断治疗水平；提高医院的诊断治疗水平；有利于医院标准化管理；有利于医院标准化管理；不存在风险选择；不存在风险选择；编辑ppt缺点：缺点：夸大病人病情夸大病人病情诱导病人手术或住院；诱导病人手术或住院；分解住院日数，增加住院次数；分解住院日数，增加住院次数；减少使用高新技术的机会；减少使用高新技术的机会；管理成本较高。管理成本较高。编辑ppt二、医疗保险费用偿付二、医疗保险费用偿付按定额付费按定额付费 也称按服务单元付费也称按服务单元付费(flat rate)(flat rate)，是指，是指按预先规