ICU医师各项制度

1、 ICU 目录ICU医疗质量管理制度-2ICU 医疗质量持续改进制度-3ICU主任岗位责任制-6ICU医师岗位职责-7 ICU值班工作制度-8 ICU病房管理制度- - - 10ICU会诊制度-11 ICU 病人实施危重程度评分制度-13 病历书写制度-14 ICU医嘱制度-15 ICU收治与管理制度-16 重症医学科收治标准-17重症医学科患者转入、转出程序-20 ICU病人外出检查处理流程-22ICU病房防止医疗事故重点措施-23抗菌药物合理使用管理制度-24疑难、危重病例讨论制度改进措施- - 2 5医患沟通制度-2 8 ICU医疗质量管理制度1. 严格依法从医，杜绝无证行医。2. 从医

2、院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3. 设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4. 科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。5. 严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。6. 加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照医疗事故处 理条例及中华人民共和国执业医师法要求书写。7. 加强疑难、危重病人的管理与治疗。8. 落实、强化三级医师查房制度。9. 加强用药合理性与安全性的管理。10. 加强护理质量的管理。11. 加强医院感染的管理。12. 加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。13. 加强危机管理，强调

3、对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定重大突发事件应急预案。14. 加强服务意识，提高患者的满意度。 ICU医疗质量持续改进制度1、质量管理1) 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；2) 每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录；3) 科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；4) 制定全员培训计

4、划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。2、医疗规范1) 有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。制定患者收入、转出ICU的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；2) 有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理措施；3) 有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施；4) 有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医

5、院数量要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有人工呼吸机和其他抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，工作人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；5) 有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预案，有记录。对MRSA、MRSE、ESBL及真菌感染等特殊菌种感染患者应予适当隔离（转入单间）。3、医疗安全1) 医护人员熟悉医疗事故处理条例内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；2) 有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者病情

6、发生变化需临时改变诊疗方案时要按照“住院患者诊疗方案临时改变时的决定程序”进行，患者诊疗方案的制定由主治医师以上人员确定；3) 对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的危机感和机敏性；4) 建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；5) 建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制度”；6) 履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命

7、支持治疗的权利和责任。4、病种质量控制1) 有医务科对ICU的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；2) 收治患者的适宜性。制定患者入、出室“危重程度评分”制度并得到落实，有实施纪录；3) 治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；4) 检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等

8、）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；5) 用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；6) 处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患者的

9、应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。5、医疗核心制度1) 三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。2) 死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录。3) 疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为

10、主治医师级以上人员，在24小时内完成。4) 晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。 ICU科主任岗位职责1.在院长领导下承担临床科主任的全部职责，是ICU 诊疗质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。确保ICU 为病人提供优质、安全及合理的治疗。2.ICU 科主任应是医院“医疗质量管理组织”的成员，参与医院医疗质量与病人安全管理工作。3.本岗位基本要求与能力3.1 是具有相应危重病医学执业资格的副主任医师及以上人员；3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相应ICU 训练水准、

11、熟练的专业技术、丰富的临床经验，了解危重病医学的进展情况。3.3 在病房从事ICU 临床及管理工作，或是授权一名具有同样资格的副主任医师从事上述工作。3.4 具有与各临床与医技科室间协调的能力，能参与检查、评价医院内合理利用ICU 医疗资源的情况。 ICU 医师岗位职责1.在科主任的领导下工作，参加日常、夜班和节假日值班。紧急呼叫，不论是夜间或休息日，必须赶到病房或立即与病房取得电话联系。培养吃苦耐劳、勤奋好学的作风和对病人生命安全高度负责的精神。2.新毕业住院医师应经过麻醉科、普通外科、心血管内科、呼吸内科、心电图、血液净化等有关科室轮转，能较全面系统的掌握危重病医学的基础及专业理论知识，并

12、培养一定急救应变能力，为医治危重病人打好基础。3.病历书写（转科记录或住院记录）要求24 小时内完成。要求条理清晰、重点突出、字迹清楚、语言通顺、完整准确。病程记录及时，准确反应病情变化，治疗效果及上级医师的查房意见，死亡、转科、病人会诊，交接班以及出院病人，都要有完整的病历手续。各项监测数据定期记录在规定表格上,字迹清楚，及时绘制各种图表。4.熟悉各项基本技术操作（如：急救复苏术、心导管术、动、静脉插管术等），熟悉各种重要仪器（呼吸机、除颤器、床边监测仪等）的使用操作常规。关心仪器的保管、爱护公物，损坏要赔偿。5.对所管病人应全面负责。随时了解观察病人病情变化，及时向主任、主诊（管）医师汇报

13、，提出初步的诊治意见。第一年参加工作的住院医师必须实行24 小时住院医师制。因随访、出诊或去图书馆等要向值班医生报告去向。下班前应向值班医生交好班，应床头交班，不交班不能离去。在主治医师指导下开医嘱，并每日检查医嘱执行情况。特种药品（白蛋白、脂肪乳等）须在主治医师指导下开出医嘱和处方。严防差错事故。主任、主治医师查房时汇报病人病情。他科会诊时应陪同诊视。6.在接到手术室、急诊室或其他科室通知后，应守候在病室内，做好接收病人的准备（如：安装并检查呼吸机及必要的急救器械）。在病人到达后，接收有关科室转来的全部病历资料。手术后病人的转入，必须了解手术情况，麻醉方式、术中出血量、尿量、输液成分、输液量

14、，并标记各种引流管和记录引流量，做好交接班。重点患者转出后三到五天内进行随访，必要时向主治医师汇报病情。7.家属探视时要求主管病人的医师主动及时与家属沟通。8.自觉遵守医院各项工作制度，严格无菌操作，做好隔离消毒工作。9.不断学习国内外医学科学先进经验及进展，较好的掌握一门外语，阅读外文书籍。在主治医师指导下，每年完成一篇文献综述。参加病历资料整理和分析，不断总结临床经验。10.本岗位由经过ICU 专业培训，并经技能考核合格的执业医师担任。 ICU值班工作制度白班医生岗位职责1. 全面掌握自己所管病人的病情、诊断、目前存在的问题和治疗方案，了解自己所管病人需要观察的主要指标及观察方法。2. 按

15、照上级医师查房意见负责自己所管病人各项治疗措施的落实执行和每天至少1-2次向病人家属解释患者病情变化、诊疗方案调整情况。3. 负责上班期间自己所管病人病情变化、处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理，并完成相应病历、病程记录的书写。4. 按照首诊负责制度负责日间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊、请示制度要求及时完成会诊、请示上级医师，按照会诊意见、上级医师的意见制订出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。5. 负责当管床医生因休息、请假等原因不在岗位时病人的病情观察、诊疗和相关病志的书写，及向病人家属做好病情解释工作。6. 下班前需将当天病区所有

16、检查报告结果归入各自的病历，并对全病区病人的诊断，采取的治疗措施、每个病人存在的问题、需注意的事项向夜班医生详细床边交班，对特殊病人应写交班记录进行交班。夜班医生岗位职责1. 提前三十分钟到达科室进行床边接班，掌握全病区病人的基本病情、诊断、主要治疗方案和病人存在的主要问题，了解各病人需要观察的主要指标及观察方法。2. 负责夜班期间全病区病人的症状、体征、病情变化的观察，作出相应处理，注意各项检查结果及时追踪，发现异常及时处理。并在病历上作相应记录。3. 按照首诊负责制度负责夜班期间病人的收治、抢救工作，根据病情需要和ICU危重病人会诊制度要求及时完成会诊、请示二线、上级医师，按照会诊意见、上

17、级医师意见制定出抢救治疗方案，并及时完成首次病程记录、抢救记录的书写。4. 负责夜班期间向病人家属的病情解释工作。5. 作好次日晨交班的各项资料准备工作，将夜间新收病人、原有病人的病情、处理情况和存在的危险、需要进一步完善的诊疗措施，按ICU交班规范要求认真交班。6. 认真完成值班记录的书写，对特殊病人应写交班记录进行交班。 ICU 病房管理制度1. 主任和护士长对ICU的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。2. 进入ICU必须穿ICU工作服；戴口罩、帽子、穿专用鞋或穿鞋套，

18、严格遵守操作前后ICU的洗手制度。3. ICU病房是一个相对无菌环境，不经病房管理者允许，任何人不得进入；上午10.00之前是查房和处置时间，谢绝参观、会客；病区必须保持安静、整洁，不得高声交谈，不得使用手提电话，非本科人员不得乱动ICU的设备及物品，不许在病区内走动。4. ICU一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。5. 护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。6. 严格

19、执行ICU的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。7. 保证ICU病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医院领导和相关部门，及时消除不良因素。8. ICU医务人员着装整洁、严肃，不得在病房内吸烟、打手机，不得在病房内大声喧哗。工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。 ICU会诊制度 科内会诊制度1、 原则上科内新收的患者应该请主治以上级别的医师和抢救小组成员会诊，指导抢救和诊疗方案的制度，若病情危重者应紧急请会诊，不得拖延。2、

20、 住院病人病情出现变化或疑难病例主管医师不能解决的，应及时请上级医师会诊。3、 涉及某些专科的病情，若本科内有该专科医师，应请该专科的医师会诊协助处理，科内专科医师不能解决的方请它科处理。4、 按ICU查房规范要求，每天早晨交班时对科内危重病人进行简要会诊讨论，指导查房重点和调整抢救治疗方案。5、 对三天内不能确诊或病情复杂、疑难、抢救上存在困难的病人必须组织全科会诊讨论。6、 申请会诊的医师必须认真做好各项准备工作，记录上级医师的指导意见；被邀请科内会诊的医师必须及时到场并提出相关诊疗意见，不得借故推脱。 科间会诊制度1、 住院病人病情涉及他科，本科不能检查处置者，经科内抢救小组会诊讨论和科

21、主任查房认为本科不能解决的疑难病例或需要他科协助诊治或转科的病例，应及时申请会诊。2、 邀请会诊程序：（1） 申请会诊由住院医师提出，主治医师决定，报科主任审核同意。（2） 住院医师认真填写会诊申请单，并按病历书写规定要求，写出会诊记录，完成必要的检查。（3） 值班护士将会诊申请单登记后及时送到被邀科室，由接收科室签收后通知会诊医师按时会诊。3、 请会诊的医师必须认真填写会诊申请单，会诊要求、目的及病情介绍应清晰、明了。4、 会诊时间要求：急会诊被邀请会诊科室必须在收到申请单后即刻前来会诊；5、 情况紧急时，可先电话联系，再补写会诊单，普通会诊在24小时内完成。6、 各级医师必须严格掌握会诊指

22、征，尤其是急会诊指征。非急、危、重病人不得以急诊方式申请会诊。7、 管床医师或当班医师必须认真做好各项准备工作，备齐有关资料，热情接待前来会诊的医师并详细介绍有关情况。当会诊医师在床边询问病情及体格检查时必须有管床医师或当班医师在旁。8、 会诊结束后，会诊医师必须将会诊意见认真填写在会诊单上。9、 管床医师在会诊结束后，根据病情需要，尽快按会诊意见调整治疗方案或进行相应专科治疗，并报告上级医师。10、 设立会诊登记本，建立会诊申请单签收和会诊时间登记制度。会诊申请单的签收由科室指定人员负责，会诊时间登记由会诊医师负责。特殊病例在会诊完成后必须记录在科室会诊记录本上。 院内会诊制度1、 疑难病例

23、需院内多科医师会诊时，由科主任提出，经医务股同意，报告业务院长，确定会诊时间，通知有关人员参加。2、 会诊由申请会诊的科主任主持，院领导医务股参加，会诊在申请会诊的科室进行。会诊时要发扬学术民主，充分讨论、集思广益。3、 会诊程序：（1） 经治医师报告病史及治疗经过。（2） 申请会诊的科室主治医师做中心发言，提出会诊目的及需解决的问题。（3） 参加会诊的医师发言。（4） 科主任综合讨论意见，提出诊治意见。（5） 上报医务股主任或业务副院长后确定诊治意见。4、 经治医师将会诊内容整理好后记入病历中，并记入科室会诊讨论登记本上。 ICU 病人实施危重程度评分制度1.对入住与出ICU 病房的病人实施

24、危重程度评分的目的是用于评价ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用ICU 资源。2.入住与出ICU 病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。3.常用危重程度评分方法甚多，可根据各ICU 自身的性质与功能选用适宜的评分方法 3.1 APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统 3.2 或MODS 多脏器功能障碍评分 3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分 3.4 或ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分 3.5 或TISS-28 治疗干预评分 3.6 或Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。 3.7 或根据自身ICU 的

25、性质与功能选用其它认为适宜的评分方法4.评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，有条件的ICU 可通过医院的“临床信息系统”实施“实时”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。5.评分工作在医务处领导下实施，综合ICU 与专科ICU 都应进行，定期将评分结果，报告院长和医院ICU 质量与安全管理委员会，用于医院ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。 病历书写制度 （1）新入院患者 1.1ICU 病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求

26、。 1.2 姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。 1.3 客观如实反映病情。 1.4 病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 1.5 病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 1.6 入院24 小时内完成入院病历书写。 1.7 格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 （2）转入ICU 的记录要求 2.1 转入ICU 不足24 小时的患者仍需有的转科记录。 2.2 转入ICU 首次病程记录应在入科4 小时内完成。 2.

27、3 记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括 2.3.1 因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。 2.3.2 转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。 2.3.3 病人现实情况（生命体征等）。 2.3.4 需要继续观察的项目。 2.4 化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 2.5 病程记录 2.5.1 病程记录的书写每天至少12 次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。 2.5.2 记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要

28、记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。 （3）转科记录要求与医院统一要求相同。 （4）出院记录和死亡记录均按医院要求完成。 ICU 医嘱制度1、具有执业资格的ICU 医师具有下达医嘱的权限。2、准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。3、医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。4、如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“DC”

29、，只能下达停止医嘱。5、医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。6、医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。7、电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。8、必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围的医嘱，应有提示功能。ICU收治与管理制度1、ICU向全院所有临床科室开放，只要符合ICU病人收治指征，均可入住ICU。2、病人在收住ICU前，应由原诊治科室提出，经ICU科医师会诊确认具备收住ICU的指征后，方可收住，任何专科医生未经会诊同意前，无权擅自将病

30、人转入ICU。3、病人入住ICU必须由原诊治科室的医护人员护送进入ICU。病情特别危重的必须有医生和护士共同护送。4、病人入住ICU，须由其本人或其法定代理人（近亲属、监护人）签定“ICU住院病人知情同意书”。5、入住ICU的病人，不论其何种原发病，原则上均由ICU科医护人员实施诊疗管理，开出各项诊疗医嘱。专科医生有向ICU医生提出与专科有关的特殊监护、诊疗建议的权利和义务。6、ICU病人的专科情况，由ICU医生提出会诊，专科医生有义务针对本专科情况及时对病人实施专科诊疗并做好会诊记录。7、ICU病人病情稳定后，按“哪里来，回哪里去”的原则，仍由原诊疗科室接收回病房。如原专科病情已缓解或基本缓

31、解，则由ICU科医生根据病人当前的主要病情转入相应专科病房。8、从急诊科直接收住ICU的病人，病情缓解后，由ICU科医生根据病人当前的主要病情转入相应专科病房。9、在治病人经ICU科医生确定病情缓解，生命体征稳定，可以转出ICU后，与相应专科联系，协商并共同决定病人转科。并由ICU医生开出转科医嘱10、为安全医疗，未经ICU医生确认的病人，任何专科医生无权擅自将病人转出ICU。 重症医学科患者收治标准ICU收治范围：1. 急性、可逆、危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗，短期内可能得到康复的患者。2. 存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和有效治疗，可能减

32、少死亡风险的患者。3. 在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU到严密监护和治疗，可能恢复到原来状态的患者。4. 具体的收治标准详见重症医学科患者收治标准。ICU不适合收治的病人：1. 脑死亡者；2. 合并急性传染病或有精神异常的病人；3. 无急性症状的慢性病病人；5. 晚期恶性肿瘤病人；6. 外科原发病未处理且对继续治疗有不利影响者；7. 疾病终末期治疗无望或因某种原因放弃抢救者；8. 急性传染病；9. 持续性植物状态。ICU具体收治标准一、心搏骤停心搏骤停经抢救心肺复苏后恢复自主心律，应收入ICU继续进行监护与治疗（要求心率、律、血压基本稳定，适合搬运转移。不包括病程

33、晚期的心脏停博如肿瘤晚期、疾病终末期的心脏停博者）。二、休克（一）各类休克（低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克等），经积极液体复苏及初步病因治疗后，生命体征仍不平稳。或伴下列情况者：1. 意识障碍；2. 血压依赖大剂量血管活性药物维持；3. 少尿6小时以上，无尿2小时以上；4. 严重的代谢性酸中毒、电解质紊乱。三、急性呼吸功能不全（一） 临床有明显呼吸困难或紫绀的急性发作，危及生命，需要呼吸机治疗抢救；（二） 血气分析有下列任何一项异常且经内科对症处理后无缓解或加重者，如伴有昏迷、休克、心衰等：1) PaO2 8kPa（60mmHg）；2) PaCO2 6.6kPa（50mmH

34、g）；（三） 慢性呼吸功能不全失代偿，出现严重缺氧、肺性脑病，需开放气道和机械通气者。四、急性心功能不全具有以下情况之一者：1. 急性左心功能衰竭；2. 急性肺水肿；3. 心源性休克（泵衰竭）；4. 急性心包填塞（心脏压塞）。五、 急性心肌梗死（包括不稳定性心绞痛）伴有心衰、血流动力学不稳定、恶性心律失常。六、 严重心律失常临床上有症状伴（或）有严重血流动力学改变的快速性心律失常或慢速性心律失常。对频发室性或房性早搏是否收入ICU，应请示主治医师以上医师决定。七、 急性肾功能不全有明确急性肾功能不全之病因，并有下列临床表现者：1.24小时尿量<400毫升，每小时尿量<17毫升或无尿

35、；2.血钾>6.0mmol/L及心电图出现T波高尖等高血钾表现；3.血肌酐、尿素氮急剧增高。4.考虑我院目前血透室不收治新病人行血液透析的情况，上述病人建议转院治疗。八、大出血1.出血性疾病引起的严重急性出血并发症：如消化道、呼吸道、泌尿道、颅内出血等；2.上消化道出血：突发大量呕血，或出现低血压（收缩压< 10.7kPa或80mmHg），面色苍白，皮肤湿冷等休克表现者；3.咯血引起突发窒息或呼吸困难、紫绀等危重症状；4.各部位创伤后引起的失血性休克，如肝、脾破裂，肾挫裂伤，血胸等。九、重型颅脑外伤及伴有意识障碍的脑血管意外十、重症胰腺炎十一、各种高危病人（包括老年人）手术后监护1

36、. 各种复杂、大型手术后的危重病人；2. 围手术期心功能不全或有严重心律紊乱、急性肺功能不全、难以纠正的酸碱或电解质紊乱者；3. 术中大出血、有缺氧表现者；4. 需行呼吸管理和（或）呼吸支持的病人（不包括麻醉复苏问题）；5. 各类休克的病人；6. 各种复合伤和多发伤的病人。7. 全麻3小时以上的大手术病人（需术前预约）。十二、危重创伤、多发伤危重创伤、多发伤在伤后24时内，出现下列情况之一者：1. 危重创伤合并创伤后休克，收缩压小于10.7kPa（80mmHg）；2. 有窒息史，呼吸异常，需手术开放气道或机械通气者；3. 有心跳骤停者；4. GCS小于8分钟，瞳孔散大，或仍表现意识障碍者；5.

37、 多发伤，伤情危重者。十三、严重水、电解质紊乱，酸碱平衡失调（一） 临床各科危重病出现严重电解质紊乱，如高血钾，低血钾，高血钠，低血钠，符合下列条件之一者；1. 高血钾症：血钾>6.0mmol/L，有心电图变化，如窦房或房室阻滞，T波高尖，QRS波增宽，室颤，心搏骤停；2. 低钾血症：血钾<2.5mmol/L（周期性麻痹除外），同时伴有心电图改变，如T波增宽，低平倒置，出现U波及Q-T间期延长，伴室性心律失常；3. 高钠血症：血钠> 155mmol/L，伴烦躁，谵妄或昏迷；4. 低钠血症：血钠< 125mmol/L，伴意识障碍，如淡漠、嗜睡，昏迷；5. 其他：低镁血症，

38、高镁血症，低钙血症，高钙血症，均系肝、肾、内分泌、肿瘤、胰腺疾病等部分征象，出入ICU指证应根据原发病决定。（二） 严重酸碱失衡：双重性或三重性酸碱失衡同时并存，或需用机械通气者。十四、急性中毒（CO、药物或其他）出现下列各系统症状体征之一：1. 神经系统：昏迷、谵妄，惊厥，瘫痪；2. 呼吸系统：急性呼吸衰竭，如：呼吸肌麻痹、窒息、急性肺水肿，需用机械通气者；3. 循环系统：各种严重心律失常，心搏骤停，休克，心肌梗死；4. 泌尿系统：急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿；5. 血液系统：严重溶血性贫血，急性粒细胞缺乏，严重贫血、严重出凝血功能障碍。十五、各种临床危象状态：高血压危象、甲状腺危象、肾上腺

39、危象、糖尿病酮症酸中毒、严重高或低血糖昏迷、垂体危象、高热危象（恶性高热）等。十六、中枢及周围神经病至呼吸或循环不稳定，需要器官功能支持者。十七、各种原因引起的多器官功能不全综合征。十八、其他（一） 电击伤或雷击伤 具有下列情况之一者：1. 电击伤后出现心跳、呼吸骤停，心肺复苏成功者；2. 电击伤后出现严重心律失常；3. 需在ICU内观察防治各种并发症。（二） 溺水1. 凡出现意识障碍、心脏骤停，心肺复苏成功者；2. 需开放气道机械通气；3. 循环障碍、严重心律失常；4. 因脑缺氧、脑水肿而出现持续昏迷。（三） 中暑 重度中暑伴意识障碍、抽搐、休克、少尿、DIC和心衰任意一项者。十九、重大突发

40、公共卫生事件患者符合入住ICU条件者。重症医学科患者转入、转出管理制度一、ICU转入程序：1. ICU转入的患者包括从急诊收入、其它临床专科转入和手术麻醉科转入。2. 除手术后麻醉复苏的患者外，急诊和其它临床专科的患者转入（收入）ICU前，一般需有ICU专科医师会诊，经确认符合收治ICU标准的，方可收入。3. 对轻症外伤、无经济能力以及不能从ICU到监护治疗中获益的终末期患者，首诊医师不应建议入ICU。需急诊手术的重症患者，应先由手术科室收住入院，手术后视病情再转入ICU。4. 确定转入（收入）ICU救治的患者，急诊患者由ICU会诊医师向患者或其家属实施入住前告知并开具住院单，临床专科转入IC

41、U的患者须经ICU医师会诊并实施转入前告知后，方可转入ICU。5. 患者转送ICU前，原就诊科室经管医师必须确认患者的循环相对稳定，并有必要的呼吸支持和监护设施。转送前应先电话通知ICU，做好接收患者的准备。转送途中由原就诊科室医师或（和）护士护送。6. ICU医师和护士在接到患者转入的通知后，应在ICU入口缓冲区等候，接收患者后，应对患者病情进行快速评估并采取必要的抢救和护理措施，然后护送到床位后继续抢救。7. 患者转入后，ICU医师和护士要认真做好与相关科室医护人员的交接工作。二、ICU重症病人的管理：1. ICU患者的病历书写按医院“病历书写管理制度”执行。急诊入住ICU的患者由ICU医

42、师具体负责管理并开具医嘱、书写病历。急诊手术后转入ICU 的患者由急诊手术医师负责开具手术前医嘱、书写入院录和首次病程录，手术后由手术医师按规定时限书写手术记录、手术后病程录。手术后48小时内，由主刀医师和ICU主治及以上医师共同对患者进行查房、分析病情、协商患者的进一步处理，由ICU医师记录，并由相关主刀医师审核签名。2. 外伤和专业性很强的病人，经管的专科医师每天到ICU查房，与ICU医师共同商讨处理意见，相互配合，处理好患者的专科问题。其他临床专科转入ICU的患者，按医院有关转科管理制度执行。3. 入住ICU的患者需要会诊时，由ICU医师提出并组织完成；涉及多学科的疑难危重病人需全院讨论

43、时，需报医务科，由医务科组织。4. 病情通报通常由ICU医师告知病人家属，手术病人由手术医师与ICU医师沟通后告知病人家属。需专科医师协调时不得让家属去找医师，由ICU经管医师或值班医师协调，如有困难，可报请医务科协调。经治专科医师不得以任何理由拒绝去ICU处理病情。5. 患者病情稳定后，应及时转回原科室治疗。由急诊收入的病人，在病情稳定后，可协调转入相应专科继续治疗。三、 ICU转出标准：1. 原发病有效控制；2. 生命体征平稳：HR<100次/分，R<20次/分，T<38，BP正常范围；3. 脱离连续性血液净化、机械通气，血管活性药物停用48小时以上；4. 肺部情况稳定，

44、氧饱和度在95%以上；5. 晚期肿瘤或无希望治愈的病人，经与家属和专科医生沟通确认后，可转入普通病房。四、 ICU转出程序：1. 患者病情趋于稳定、符合转出条件的患者应及时转出ICU，转到相关专科继续治疗。2. 转出前一般需要相关专科医师会诊，并确定转科时间。3. 患者转出ICU前，由ICU医师和（或）转往科室的医师向患者及其家属实施转科前告知。4. 护士须与相关专科护理部门取得联系，通知相关科室安排床位，并告知接受患者时特殊的注意事项和要求。5. ICU必须在接到相关专科通知后方能转送病人，转送时由护士或（和）医师护送。6. 病人送达相关科室后，ICU医护人员要认真做好相关专科人员的交接工作

45、。五、 病人转科、出院操作细则：1、 符合转出ICU标准的，应联系好接收科室，经值班医师或主治医师以上人员同意，方可转出ICU；转送病人一般由护士护送，必要时医护人员一起护送。2、 不符合出院条件但家属坚决要求出院，再三劝说无效者，按自动出院处理，医师应在病历中将有关情况详细记录，由家属签字。3、 病人转科、出院时，由经管床位的经管医师负责做好各项转科或出院记录，并检查一次完整病历，保证病历书写的完整性和病历质量。床位医师不在时，由同一小组的医师负责处理；同一小组医师不在时，由当日上班的其他医师负责处理。 向病人解释外出检查的目的，操作过程及注意事项ICU病人外出检查处理流程 通知家属配合清点

46、收拾用物，并及时处理消毒，放回原处备用检查完毕，安返病房后，先将病人安置妥善，测量生命体征并记录，有异常及时通知医生给予相应处理，并详细记录外出检查过程中，应保证病人安全，防止意外伤害，神志清醒患者应经常询问病人有无不适，密切观察生命体征及病情变化，保证静脉输液及各种引流管通畅，防止脱出外出前应检测生命体征，及时记录于护理记录单上。征开放静脉通路，遇有特殊情况及时给药如特殊检查，需提前给药的患者，备齐药物及相关用物有人工气道的患者：根据医嘱准备便携式呼吸机，监护仪、简易呼吸器或氧气袋、脚踏吸痰器、吸痰管一般患者（面罩、鼻导管吸氧）：氧气袋2个、保暖用物妥善固定引流管，以免脱出根据患者病情准备用

47、物 ICU病房防止医疗事故重点措施1、 每日晨会交接班常规交接家属情况，如家属的意见、态度、想法和可能存在的风险。2、 病人家属有意见，工作人员本着“患者家属总是对的”这一原则耐性解释，解释不了的向上级汇报。3、 ICU病房实施主管医生负责制，患者进入病房后由原科室医生全程管理，避免频繁交接班产生错误，从而减少医疗事故的发生。4、 要求在ICU工作的医护人员必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。恪守医疗服务职业道德，坚持以病人为中心。5、 护士只能执行本科室医生的医嘱6、 贯彻三级查房制度，保证每日两次查房，由主治医生负责检查落实。7、 认真保存诊疗过程中的有关

48、记录，以确保必要时这些资料能够证明医疗行为必要性、合理性和安全性。发生医疗纠纷时，值班人员必须及时保存所有证据材料，包括病历、实物等。8、 有创性技术操作，在操作前要如实向患者说明该医疗行为的 必要性、合理性及安全性问题，履行有关手续。9、 对拟开展的新技术新方法，一定要按有关程序报批并获得患者同意后方可实施。10、 对死因不明或死因有争议的患者，值班人员必须及时、主动依法定程序报告，依法动员患者家属进行尸体解剖，必要时进行病理检查。如果死者家属不同意尸解，值班人员必须告知后果并且由死者亲属签字确认。 抗菌药物合理使用管理制度1、 根据抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用

49、管理有关问题的通知，制定管理制度2、 抗菌药物是指应用于治疗和控制细菌真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染的药物。3、 医院应建立、健全、促进、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，并将抗菌药物合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。4、 医院定期与不定期进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用情况调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查及本院细菌耐药趋势分析等；对不合理用药情况提出纠正与改进意见。检验科与院感染科定期汇总本院细菌耐药情况，向全院反馈，为临床合理用药提供细菌流行病学依据。5、 诊断为细菌感染者，应有指征应用抗菌药物。全院抗菌药物的使用率应控

50、制在50%以内。对感染性疾病应尽早确定病原学诊断，住院病人尽可能在开始抗菌治疗先留取送检标本，以尽早明确病原菌和药敏结果。在抗菌药物治疗用药中，细菌培养送检率应达到50%以上。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特地，给予抗菌经验性治疗。获知细菌培养及药敏结构后，对疗效不佳的患者调整给药方案。6、 抗菌药物的联合应用要有明确指征7、 严格掌握为手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程，严格掌握一类切口手术预防用药，加强为手术期抗菌药物预防性应用的管理。8、 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点选择用药。包括选用品种、剂量、给

51、药次数、给药途径、疗程及联合用药。9、 预防性使用抗菌药物应严格遵守“抗菌药物临床应用指导原则”中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。10、 医院建立抗菌药物分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行管理。11、 医院建立抗菌药物使用超常预警制度。 疑难、危重病例讨论制度改进措施1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗和临床教学为目的。病例讨论是根据病区的病人情况而定，危重病人可随时进行讨论。2、凡是入院7天不能确诊的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑

52、难杂症；需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。等均应组织会诊讨论。3、对于危重患者，各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时进行讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。在每日全科交接班时，主管医师向科主任汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。5、先科内讨

53、论，以尽快确诊，并明确治疗、手术方案。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。6、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。7、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。8、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人记录员双签名。主诊组医师必须将讨论内容认真记录在科室疑难病例讨论记录本中，记录员签字，经主持人审核后签字。讨论记录的主要内容整理后打印在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。 疑