浅谈高磷及高PTH血症诊治进展

1、 通通 知知北京广播北京广播 体育频体育频 道道 ：FM102.5 周三下午周三下午16：00至至16：50 透析患者健康教育透析患者健康教育高磷血症的危害及防治办法高磷血症的危害及防治办法一一.肾脏有什么功能肾脏有什么功能?1 通过排尿，清除代谢废物和毒素通过排尿，清除代谢废物和毒素2 调节体内水电解质及酸碱平衡调节体内水电解质及酸碱平衡3 内分泌功能内分泌功能: 红细胞生成素红细胞生成素 1a-羟化酶羟化酶 肾素等肾素等肾脏受损了肾脏受损了,会出现会出现-二二.血透能代替肾脏吗血透能代替肾脏吗? -仅能部分代替能部分代替为什么为什么? 1 普通的透析膜只能通过小分子物质普通的透析膜只能通过

2、小分子物质,而中大分而中大分子毒素则不能通过子毒素则不能通过2 透析是间断性的透析是间断性的,不透析时毒素会增加不透析时毒素会增加3 内分泌功能不能解决内分泌功能不能解决 所以所以,透析了也还会出现一些问题透析了也还会出现一些问题- 高磷血症及高高磷血症及高PTH血症血症血磷升高是血磷升高是CKD患者代谢失衡中心环节患者代谢失衡中心环节51.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.死亡率增加死亡率增加三三.磷的分布与

3、代谢磷的分布与代谢 1 磷占体重的磷占体重的0.8-1.2% 2 正常人体内磷的分布正常人体内磷的分布: 85%在骨骼在骨骼 14%在软组织在软组织 1%在细胞外液在细胞外液(血液等血液等) 3 磷的代谢磷的代谢: 肠道是磷转送到体内的主要器官肠道是磷转送到体内的主要器官 肾脏是将磷排出体外的主要器官肾脏是将磷排出体外的主要器官 骨骼磷可入血骨骼磷可入血 酸中毒时磷由细胞内向细胞外转移酸中毒时磷由细胞内向细胞外转移7每周经食物摄入磷16300mg*每天按摄入磷900mg计算经胃肠道吸收4095mg2205mg经粪便排出65%*被吸收22700mg*每周透析3次，每次按清除磷900mg计算213

4、95mg每周蓄积体内1.NKF. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.2.Cozzolino M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(16):2337-53. *KDOQI指南对CKD患者饮食中磷的建议：800-1000mg/天*人体对食物中磷的吸收率在40%-100%之间*一次透析可清除体内的磷800-1000mg五五. 高磷血症的危害高磷血症的危害-沉默的杀手沉默的杀手(1)高磷血症本身没有症状，高磷血症本身没有症状，但会引起但会引起- 1 影响钙的吸收影响钙的吸收-低钙血症低钙血症 2 导致

5、甲状旁腺素增高导致甲状旁腺素增高- 成为降低高磷血症的代价成为降低高磷血症的代价 3 刺激甲状旁腺刺激甲状旁腺-增生增生/甲状旁腺瘤甲状旁腺瘤 4 促进骨脱钙促进骨脱钙/纤维增生纤维增生-肾性骨病肾性骨病 5 软组织钙化软组织钙化- 皮肤皮肤/血管中层血管中层/心瓣膜心瓣膜/角膜角膜五五. 高磷血症的危害高磷血症的危害-沉默的杀手沉默的杀手(2) 临床表现临床表现- 手足抽搐手足抽搐 皮肤搔痒皮肤搔痒 骨骨/关节痛关节痛(不安腿不安腿) 病理性骨折病理性骨折 心血管病变心血管病变: 如低血压如低血压,心衰等心衰等六六.怎样发现高磷血症怎样发现高磷血症? 1 抽血化验抽血化验-定期血检测定期血检

6、测 电解质电解质(钾钾,钙钙,磷磷)及及 PTH 2 骨活检骨活检 3 骨平片骨平片 4 临床表现临床表现七七.钙钙,磷及磷及PTH的目标值的目标值 全球肾脏病预后组织全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南指南 1 血钙血钙-2.1-2.5mmol/L 2 血磷血磷-0.81-1.45mmol/L 3 PTH-100-300pg/ml八八. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治原则血症的防治原则 1 限制磷的摄入限制磷的摄入 2 规律及充分透析规律及充分透析 3 药物药物-肠道磷结合剂肠道磷结合剂/钙三醇钙三醇 4 纠正酸中毒纠正酸中毒- 5 特殊类型血液净化治疗特殊类型血液净化治疗- HF / H

7、DF(HD+HF) / HP+HD等等 6 甲状旁腺次全切甲状旁腺次全切/全切并皮下自体移植全切并皮下自体移植 透析患者高磷血症治疗的透析患者高磷血症治疗的“3D”原则原则13 Diet低磷饮食 Dialysis规律性透析，每周3次 Drugs使用磷结合剂治疗九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(1) 1 怎样怎样”吃吃”才好才好 选择低磷食物，避免高磷食物选择低磷食物，避免高磷食物 磷的摄入量：磷的摄入量： 2.26umol/L-3片片/次次, 3次次/天天 (3) 不含钙磷结合剂不含钙磷结合剂-司维拉姆司维拉姆 碳酸镧碳酸镧九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法

8、血症的防治方法(9) 4 纠正酸中毒纠正酸中毒 碳酸氢钠片碳酸氢钠片- 碳酸氢根碳酸氢根:22mmol/L:22mmol/L九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(10) 5 降低降低PTH增高的药物增高的药物 PTH 阿法骨化醇阿法骨化醇/钙三醇钙三醇 300-500pg/ml 0.25-0.5ug/日日 / 1-2ug,2次次/周周 500-1000pg/ml 2-4ug,2次次/周周 1000pg/ml 4-6ug,2次次/周周 150pg/ml 停用停用 150-300pg/ml 0.25ug /日日 关于关于- 钙尔奇钙尔奇D/阿法骨化醇阿法骨化醇/钙三醇钙三醇九

9、九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(11) 关于常用药使用的时机关于常用药使用的时机: 高钙高磷高钙高磷-停用含钙磷结合剂停用含钙磷结合剂 低钙高磷低钙高磷-用含钙磷结合剂用含钙磷结合剂 低钙低钙-补钙补钙 低低PTH-停钙三醇等停钙三醇等 高高PTH-用钙三醇等用钙三醇等 九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(12) 6.特殊类型血液净化治疗特殊类型血液净化治疗 如何阻断如何阻断-新的挑战新的挑战 HF-血液滤过血液滤过 HDF(HD+HF)-血液透析滤过血液透析滤过 HP+HD-血液透析灌流血液透析灌流 何时阻断何时阻断-防患于未然防患于未然 规

10、律血透规律血透2-3个月就应开始个月就应开始 疗程疗程: 1-2次次/月月,2小时小时/次次 九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(13) 1 HF-血液滤过血液滤过 -采用高通量透析膜，模仿正常人肾小采用高通量透析膜，模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理球滤过和肾小管重吸收原理 并发症并发症- (1)致热原反应致热原反应- (2)氨基酸氨基酸/蛋白丢失蛋白丢失-九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(14) 2 HDF(HD+HF)-血液透析滤过血液透析滤过 -是是HD+HF，通过弥散和对流清除毒素，通过弥散和对流清除毒素,具有具有HD和和HF的优

11、点的优点 并发症并发症- (1)反超滤反超滤 (2)蛋白丢失蛋白丢失 /缺失综合征缺失综合征 九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(15) 3 HP+HD -利用离子利用离子(电荷电荷)筛和分子筛的原理，筛和分子筛的原理，血液通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒素血液通过灌流器中吸附剂非特异性吸附毒素/代谢产物代谢产物/药物等药物等. HA130树脂灌流器树脂灌流器九九. 高磷及高高磷及高PTH血症的防治方法血症的防治方法(16) -HP联合联合HD则利用了优势互补，即能清除则利用了优势互补，即能清除代解产物、毒素、致病因子代解产物、毒素、致病因子(炎症介质、炎症介质、PTH、肾素等肾素等)，又能调节电解质及酸碱平衡，又能调节电解质及酸碱平衡. 并发症并发症- (1)吸附颗粒栓塞吸附颗粒栓塞 (2)出凝血功能紊乱出凝血功能紊乱 (3)血药浓度下降血药浓度下降高磷及高高磷及高PTH血症的防治原则血症