从最新循证研究看高血压治疗

1、从最新循证研究看现代高血压治疗的新趋势-强化 优化-天津市天和医院天津市天和医院 李忠诚李忠诚循证医学证实：降压使患者获益40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关1990年Verdecchia：动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率1994年MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加1996年日本Okasama：24 h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性1997年中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这

2、种关系比西方人群更强1998年CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000Vol.28No.3P.167-169收缩压与舒张压水平均与心脑血管事件密切相关Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31收缩压 (mm Hg) 5年危险 (%) 0510150100200300卒中心梗收缩压与心脑血管事件的关系舒张压与心脑血管事件的关系卒中事件缺血性心脏事件降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBP：收缩压；IHD：缺血

3、性心脏病Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%指南明确指出：降压是治疗获益的根本 降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要2007年ESC/ESH高血压防治指南 降压治疗的收益主要来自降压本身2005年中国高血压防治指南与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。2007年ESC/ESH高血压防治指南：强化血压达标标准，高危和极高

4、危患者应实施更严格的血压控制Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.扩展能够从降压治疗中获益的人群严格控制血压目标值现代降压治疗趋于强化现代降压治疗趋于强化降压治疗-强化，更要优化ESH-ESC Guidelines 2003ESH-ESC Guidelines 2007ACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBACE抑制剂受体阻滞剂利尿剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂ARBJournal of Hypertension 2003;

5、21:1011-1053.European Heart Journal (2007) 28, 14621536.2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化已被证实的临床有效的降压组合 CCB+ACEI/ARB CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 利尿剂+ACEI/ARBARB+ACEI 是优化的组合吗？ONTARGET试验试验ONgoing Telmisartan Alone and in combination with RamiprilGlobal Endpoint TrialThe Telmisartan trial in cardiovascular pro

6、tection 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 外周血管病外周血管病 糖尿病糖尿病 慢性肾脏病慢性肾脏病心血管高危人群ONTARGET研究设计随机化随机化（n=23，400，实际实际25620）N=7500替米沙坦替米沙坦80mg/日日+安慰剂安慰剂N=7000雷米普利雷米普利10mg/日日+安慰剂安慰剂N=7800替米沙坦替米沙坦80mg/日日+雷米普利雷米普利10mg/日日第第6周周随随访访每每6月月随随访访一一次次，共共6.6年年ARB与ACEI比较，主要终点无差异ACEI+ARB与ACEI比较，主要终点无差异ONTARGETONTARGETONTARGET试验的主要意义试验的主要意义在心血

7、管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI治疗，尤其在ACEI出现不良反应或不能耐受时。与ACEI单用相比， ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。在慢性肾脏病患者，ACEI+ARB联合治疗证据尚不充分。问题与思考问题与思考( (一一) )ONTARGETONTARGET研究的结果能推论研究的结果能推论或推广到所有或推广到所有ARBARB吗？吗？也许可以，但是目前还不能。也许可以，但是目前还不能。ARB与AT1 受体的结合能力不同Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2

8、005;25:4146 活性代谢物EXP3174050100150200250替米沙坦奥美沙坦坎地沙坦氯沙坦缬沙坦受体解离半衰期 (分钟)ARB的血浆半衰期不同Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S1606121824替米沙坦厄贝沙坦奥美沙坦坎地沙坦缬沙坦氯沙坦依普罗沙坦血浆半衰期 (小时)问题与思考问题与思考( (二二) ) 在心血管高危患者,RAS阻滞剂有无安全性问题？ 约1/4患者中止治疗, 其中约1/3是因为不良反应而中止, 应该关注RAS阻滞剂治疗的

9、安全性, 尤其对肾功能的影响。终止用药的原因雷米普利替米沙坦替米沙坦 vs 雷米普利N8576N8542RRP低血压1492291.540.0001晕厥15191.270.4850咳嗽咳嗽360930.260.0001腹泻12191.590.20血管性水肿25100.400.0115肾损伤60681.140.46任何原因停药任何原因停药209919620.940.02终止用药的原因雷米普利雷米普利+替米沙坦雷米普利+替米沙坦 vs 雷米普利N8576N8502RRP低血压1494062.75 0.0001晕厥15291.950.032咳嗽咳嗽3603921.100.1885腹泻12393.28

10、0.0001血管性水肿25180.730.30肾损伤60941.580.0050任何原因停药任何原因停药209924951.20 0.0001肾功能损害、透析&相关死亡雷米普利N8576雷米普利+替米沙坦N8502雷米普利+替米沙坦 vs 雷米普利RR P任何肾功能损害任何肾功能损害*10.0413.351.33 (1.22-1.45)5.5 mmol/L3.325.671.71 (1.48-1.98)0.0001SAE 肾衰肾衰0.280.642.27 (1.40-3.67)0.0006需要透析需要透析0.550.781.42 (0.98-2.06)0.066肾功能损害后死亡肾功能损害后死亡

11、1.842.211.20 (0.97-1.48)0.087*local definition问题与思考(三) 在ONTARGET研究中，ACEI+ARB联合治疗组与ACEI组收缩压相差2.4mmHg，为什么终点事件无显著性差异? 无足够统计学强度和能力。ACEI-ARB 对于ONTARGET中的心血管高危人群：冠心病、脑卒中、 外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病患者，ACEI+ARB不能成为优化的组合已被证实的临床有效的降压组合CCB+ACEI/ARBCCB+阻滞剂CCB+利尿剂利尿剂+ACEI/ARB从中我们能找到最佳组合吗？ACCOMPLISH研究Avoiding Cardiovascular

12、 Events throughCOMbination Therapy in Patients LIving with Systolic HypertensionKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH InvestigatorsUniversity of Michigan Health System, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pr

13、itzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5 研究进行30个月时，组间血压有显著性差异：0.7/1.7 mmHgmm Hg月患者数ACEI / HCTZn=5733CCB / ACEIn=5713*Mean values are taken at 30 months

14、 F/U visit129.3 mmHg130mmHg组间血压差值0.7 mmHg P0.05*DBP: 71.1DBP: 72.85731538752064999480442852520104557095377515449804831428625941075Kenneth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008. CCB+ACEI显著降低血压，使一级终点事件下降20%累计事件发生率（%）HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)风险降低20%

15、1st CV 发病率/死亡率 (天)P = 0.0002ACEI + HCTZCCB + ACEI65052608年3月中期结果Kenneth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008. 0.50.51.01.02.02.0一级终点及单独终点复合复合CV CV 发病率发病率/ /死亡率死亡率心血管死亡率心血管死亡率非致死性非致死性MIMI非致死性卒中非致死性卒中不稳定型心绞痛入院不稳定型心绞痛入院冠脉重建操作冠脉重建操作猝死复苏猝死复苏危险比危险比(95%)(95

16、%)CCB / ACEICCB / ACEI更优更优ACEI / HCTZACEI / HCTZ更优更优0.80 (0.720.80 (0.720.90)0.90)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.62-1.06)0.81 (0.63-1.05)0.81 (0.63-1.05)0.87 (0.67-1.13)0.87 (0.67-1.13)0.74 (0.49-1.11)0.74 (0.49-1.11)0.85 (0.74-0.99)0.85 (0.74-0.99)1.75 (0.73-4.17)1.75 (0.73-4.17)0808年年3 3月中期结果月中期结果Kenneth

17、 Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008. Kenneth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008. ACCOMPLISH ACCOMPLISH 研究研究ACCOMPLISH结果 ACEI/CCB联合治疗11 462例高危高血压患者，经过39个月随访期，优于ACEI/利尿剂联合。 ACCOMPLISH研究结果再次肯定了ACEI和C

18、CB在高血压长期治疗中的地位CCB+ACEI是优化的组合，那么CCB+ARB呢？ 优化降压治疗方案NICE联合治疗研究(Nifedipine and Candesartan Combination) 硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量联合治疗方案更有效提高血压达标率J hypertens. 2005; 23: 445-453.NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE7525中位数P0.05P0.05NSNS8周16周 ARB加量 （n=52）拜新同联合ARB（n

19、=49）61.940.567.662.3050100150200UAE（ mg/g Cr）注 UAE：尿白蛋白排泄率J hypertens. 2005; 23: 445-453. CCB+RAS阻滞剂是被证明更优化的组合，选择高品质的降压药物让优化组合更加完美！ 优化降压，优中选优 N 40mg + V 80mg N 40mg + V 40mg N 20mg +缬沙坦缬沙坦(V) 40mg硝苯地平控释片硝苯地平控释片 (N) 20mgW/OA 5mg + V 80mgA 5mg + V 40mg A 2.5mg +缬沙坦缬沙坦(V) 40mg氨氯地平氨氯地平(A) 2.5mg 随机分配16周1

20、2周8周4周0周-2周ADVANCE-Combi：不同CCB联合ARB治疗，疗效是否有差异20-59 岁: 130/85 mmHg60-69 岁: 140/90 mmHg70-79 岁: 150/90 mmHg血压达标值Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.硝苯地平控释片联合治疗组血压达标率优于氨氯地平联合治疗组提高舒张压达标率76.850.2提高收缩压达标率43.9提高整体达标率P值均0.001硝苯地平控释片联合治疗组氨氯地平联合治疗组Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.69.848.575.150.061.234.6ADVANCE-Combi试验高品质的降压药物应当是强效、平稳、长效及器官保护1、单药达标率高2、