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文档简介
1、门(急)诊病历书写要求及格式一、门(急)诊病历书写要求1门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页门 (急)诊手册封面 、病历记录、化验单(检验报告) 、医学 影像检查资料等。( 1 )门(急)诊病历首页包括患者姓名、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 敏史等项目。(2)门(急)诊手册封面内容应当包括患者姓名、性 别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。2. 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及 时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。3. 门(急)诊病历应标注页码。门(急)诊病历书写应 当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝
2、或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存 的要求。4. 门(急) 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记 录。(1)初诊病历记录:书写内容应当包括就诊时间、科 别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等 时间:按 24 小时制,急重症患者记录到分钟; 主诉:扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间; 现病史:确切记录患者此次就诊的主要病史,要重点 突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况 及疗效等); 既往史:简要叙述与本次疾病有关的病史; 体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴 别诊断的阴性体征; 诊断或初步诊断:
3、如暂不能明确,可在疾病名称后标 注“”; 治疗意见:包括进一步坚持措施或建议,辅助检查结 果;所用药品(药品名称、剂量、用法等) ;出具的诊断证 明书等其他医疗证明情况;向患者交代的注意事项(生活饮 食注意点,休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门 诊日期、随访要求等) ;须向患者或家属交代的病情及有关 注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做 手术、特殊检查(治疗)时,应请患者及家属知情同意后在 病历上注明意见(或填写有关知情同意书)并签名,如“同 意手术治疗”或“选择保守治疗,拒绝手术治疗”等; 医师签名。(2)复诊病历记录:书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要
4、的体格检查和辅助检查结果、诊断、 治疗处理意见和医师签名等。主诉及简要病史:对同专业组、诊断明确且此次就诊 为复诊的病历,可在主诉的位置写“病史同前” 。现病史重 点记录上次就诊后的病情变化情况、药物使用与其他治疗效 果,有无药物反应,有否新的症状出现等。体格检查:重点检查上次所发现的阳性体征及变化情 况,并记录新发现的体征。 辅助检查结果:对上次做的辅助检查报告结果加以记 录。 诊断:无变化者可写“同上”或不写,有改变者应写 新的诊断。 治疗处理意见及医师签名:同初诊。5. 患者每次就诊均应书写门诊记录。 第一次在某科就诊 按初诊病历记录要求;随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊 病历记录要求。6门(急)诊患者的化验单(检验报告) 、医学影像检 查资料等在检查结果出具后 24 小时内归入门急诊病历。7. 法定传染病,应注明疫情报告情况。8. 门诊患者如三次不能确诊者, 经治医师应提出门诊会 诊,或收入院诊治,尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上 级医师的事项、上级医师的诊查过程或指标,均应记录在门诊病历中二、门(急)诊病历格式(一)门(急)诊病历首页门(急)诊手册封面格式患者姓名性别出生年 月 日民族职业婚姻工作单位或住址药物过敏史(二)门(急)诊初诊病历记录格式就诊时间、科别主诉:现病史:既往史:体格检查:阳性体征、必要的阴性体征辅助
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