侵袭性肺曲霉菌病

1、侵袭性肺曲霉菌病侵袭性肺曲霉菌病北京儿童医院北京儿童医院江载芳江载芳曲霉菌概论曲霉菌概论 曲霉菌广泛存在于空气，对人致病的为曲霉菌广泛存在于空气，对人致病的为28种，种，主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。主要为烟曲霉菌、黑曲霉菌。 侵入途径侵入途径: (1) 吸入空气孢子吸入空气孢子 (2) 皮肤粘膜损伤皮肤粘膜损伤 肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气肺曲霉菌病分为寄生性曲霉菌球、过敏性支气管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。管肺曲霉菌病和侵袭性肺曲霉菌病。 三种形式之间可相互转化。三种形式之间可相互转化。 侵袭性侵袭性肺曲霉菌病肺曲霉菌病 定义：肺组织存在定义：肺组织存在曲霉菌。曲霉菌。 病程：病

2、程：分急性和慢性。分急性和慢性。 国外文献界定病程国外文献界定病程在在1 1个月个月之内，之内，为急性肺为急性肺 部曲霉菌病；病程超过部曲霉菌病；病程超过1 1个月时为慢性肺部曲个月时为慢性肺部曲霉菌病。霉菌病。 急性大量吸入为急性肺曲霉菌病；急性大量吸入为急性肺曲霉菌病； 少量多次吸入为慢性肺曲霉菌病。少量多次吸入为慢性肺曲霉菌病。 侵袭性侵袭性肺曲霉菌病发病机制肺曲霉菌病发病机制 曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬曲霉菌菌丝由中性粒细胞吞噬, 孢子由巨噬细胞吞噬。孢子由巨噬细胞吞噬。菌丝和孢子以及毒素诱发机体：菌丝和孢子以及毒素诱发机体： 炎症炎症 脓肿、脓肿、 坏死坏死 急性阶段急性阶段 肉芽肿

3、形成：肉芽肿形成： 慢性阶段慢性阶段 这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学的表现。这些表现可相互交叉，决定了临床和影像学的表现。 免疫功能状态和基础疾病免疫功能状态和基础疾病 急性和慢性肺部曲霉菌病的发生与机体免急性和慢性肺部曲霉菌病的发生与机体免疫状态和基础疾病有关。免疫功能受损越严重，疫状态和基础疾病有关。免疫功能受损越严重，越易发生急性肺部曲霉菌病。越易发生急性肺部曲霉菌病。 国外文献报道一些急性和慢性肺部曲霉菌国外文献报道一些急性和慢性肺部曲霉菌病患者，尤其是慢性患者，他们的体液和细胞病患者，尤其是慢性患者，他们的体液和细胞免疫功能正常、中性粒细胞数量正常、病前无免疫功能正常、中性粒

4、细胞数量正常、病前无基础疾病史者，其中包括基础疾病史者，其中包括2例儿童。例儿童。 我们收治的我们收治的12例侵袭性肺部曲霉菌病例侵袭性肺部曲霉菌病患儿，有患儿，有2例急性者、例急性者、4例慢性者病前无例慢性者病前无基础疾病史者、体液和细胞免疫功能正基础疾病史者、体液和细胞免疫功能正常。常。 2 例患白血病、例患白血病、1例患慢性肉芽肿病、例患慢性肉芽肿病、1例中性粒细胞减低，例中性粒细胞减低，3月后诊断为恶性月后诊断为恶性淋巴瘤、淋巴瘤、2例患肺结核，已愈。例患肺结核，已愈。临床表现临床表现 主要表现为发热、咳嗽，咯血主要表现为发热、咳嗽，咯血, 病变病变广泛或严重时可出现呼吸困难，肺部可广

5、泛或严重时可出现呼吸困难，肺部可出现湿性罗音。出现湿性罗音。 急性者症状呈持续性，慢性者症状急性者症状呈持续性，慢性者症状可持续，也可间断。可持续，也可间断。 临床表现与其他原因肺炎、肺脓肿、肺临床表现与其他原因肺炎、肺脓肿、肺结核相似。结核相似。临床表现临床表现 12例均表现为发热、咳嗽，5例病变严重出现呼吸困难，其中1例发生呼吸衰竭.2例咯血, 慢性者出现胸壁脓肿。 7例慢性肺部曲霉菌病患儿初期咳嗽不著，中毒症状相对较轻，病情进展缓慢，病程为2月7月。5例病变广泛或严重者肺部可出现湿性罗音。 5例有肝脾肿大。影像学表现（影像学表现（1） 急性肺部曲霉菌病急性肺部曲霉菌病（根据（根据12例病

6、例总结）例病例总结） 为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。为双肺弥漫性实变影、云絮影、斑片影。 另外，也可出现多发空洞，空洞内可见高密度另外，也可出现多发空洞，空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球）。阴影（似曲霉菌球）。 影像学表现（影像学表现（2） 慢性肺部曲霉菌病：慢性肺部曲霉菌病：（根据（根据12例病例总结）例病例总结） 早期表现：早期表现： 多发或单发小炎性结节。多发或单发小炎性结节。 共同表现：共同表现： 大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞大叶实变伴胸膜肥厚，实变区内有空洞（故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有（故又称慢性坏死性肺曲霉菌病）。可有 “晕轮征晕轮征” 。 进展时：双肺实变进展

7、时：双肺实变, 甚至多叶实变。甚至多叶实变。 空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密空洞内可见高密度阴影（似曲霉菌球），偶尔在高密度阴影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲度阴影内还可见到许多类似钙化阴影，此征仅见于曲霉菌感染。霉菌感染。 实验室实验室检查检查 12例病人外周血白细胞和中性粒细胞增高，例病人外周血白细胞和中性粒细胞增高，血沉和血沉和CRP升高。升高。 病理表现病理表现 （根据（根据6例例 病理资料）病理资料） 急性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、血管受急性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、血管受累，肺组织和血管有菌丝存在。累，肺组织和血管有菌丝存在。 慢性肺曲

8、霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、肉芽肿，慢性肺曲霉菌病：肺组织坏死、炎细胞浸润、肉芽肿，与结核病和其他肉芽肿性疾病相似。与结核病和其他肉芽肿性疾病相似。 * 慢性肺曲霉菌病特点为肺组织损伤显著，但曲霉慢性肺曲霉菌病特点为肺组织损伤显著，但曲霉菌成分仅少量，或菌丝发生变型，故称半侵袭性肺曲菌成分仅少量，或菌丝发生变型，故称半侵袭性肺曲霉菌病，容易漏诊。我们有霉菌病，容易漏诊。我们有1例肺病理漏诊。例肺病理漏诊。病原学检查病原学检查镜检镜检 ： 直接镜检：（痰液等标本加几滴直接镜检：（痰液等标本加几滴10%氢氧化钾氢氧化钾处理后）见到特征性的曲霉菌菌丝。我们的病处理后）见到特征性的曲霉菌菌丝。我们

9、的病人人3例直接镜检见到菌丝。有研究显示痰液直例直接镜检见到菌丝。有研究显示痰液直接镜检阳性多代表非污染的曲霉菌而有诊断意接镜检阳性多代表非污染的曲霉菌而有诊断意义。义。 染色镜检：痰液等标本，染色镜检：痰液等标本，PAS染色后曲霉菌菌丝染色后曲霉菌菌丝更清楚。更清楚。 肺组织肺组织HE或或PAS染色可发现菌丝。染色可发现菌丝。培养：培养： 正常人上呼吸道可有曲霉菌的一过性定植，正常人上呼吸道可有曲霉菌的一过性定植，一次痰液培养阳性不能诊断，多种途径或多次一次痰液培养阳性不能诊断，多种途径或多次分离出同一菌种，才有诊断意义。分离出同一菌种，才有诊断意义。诊诊 断断 我们目前初步制定的诊断标准如

10、下我们目前初步制定的诊断标准如下: 1. 确诊确诊 (1) 肺组织中发现曲霉菌成分，组织培养有曲霉菌生长；肺组织中发现曲霉菌成分，组织培养有曲霉菌生长； (2)2次以上痰液培养发现曲霉菌生长或痰液、次以上痰液培养发现曲霉菌生长或痰液、BALF或其或其他部位标本同时培养均有曲霉菌生长。他部位标本同时培养均有曲霉菌生长。 任何一项即可确诊任何一项即可确诊. 2.临床诊断临床诊断 若病人存在肺曲霉菌感染的危险因素，临床和影像表现若病人存在肺曲霉菌感染的危险因素，临床和影像表现典型，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊断。典型，抗曲霉菌治疗有效，可临床诊断。诊断过程中的要点诊断过程中的要点（1）考虑到本病的诊断

11、：在无论免疫功能异常）考虑到本病的诊断：在无论免疫功能异常或正常者临床和影像学出现肺炎或正常者临床和影像学出现肺炎, 用其他肺炎用其他肺炎或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病的可能。或结核病不能解释时，考虑到肺曲霉病的可能。（2）寻找确诊依据。反复抽吸痰液做真菌培养）寻找确诊依据。反复抽吸痰液做真菌培养和直接镜检。由于取材等原因和直接镜检。由于取材等原因, 并不是每次培并不是每次培养都阳性。必要时活检病理检查养都阳性。必要时活检病理检查, 因肺组织曲因肺组织曲霉菌菌丝或孢子有时很难发现，需仔细寻找。霉菌菌丝或孢子有时很难发现，需仔细寻找。预预 后后 急性恶化为播散性曲霉菌病。急性恶化为播散性曲霉

12、菌病。 慢性肺曲霉菌病进展缓慢，最后波及到慢性肺曲霉菌病进展缓慢，最后波及到整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转整个肺或双肺、纵隔、胸壁等。也可转化为急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉化为急性曲霉菌肺炎，引起播散性曲霉菌病。菌病。 2例急性者恶化为播散性曲霉菌病。例急性者恶化为播散性曲霉菌病。 7例慢性肺曲霉菌病中，例慢性肺曲霉菌病中，2例波及胸壁，例波及胸壁，6例最后均波及到整个肺，例最后均波及到整个肺，2例最终转化为例最终转化为急性曲霉菌肺炎，并发生播散性曲霉菌急性曲霉菌肺炎，并发生播散性曲霉菌病（肝脾和心）。病（肝脾和心）。 肺曲霉菌病的治疗（肺曲霉菌病的治疗（1）二性霉素二性霉素B：目前治疗肺曲霉菌病的首选目前治疗肺曲霉菌病的首选药物，既可静脉应用，也可同时雾化给药物，既可静脉应用，也可同时雾化给药。疗程尚未统一。药。疗程尚未统一。 伊曲康唑：有口服和静脉制剂。剂量：伊曲康唑：有口服和静脉制剂。剂量：510mg/kg.d。肺曲霉菌病的治疗（肺曲霉菌病的治疗（2）