产前咨询和产前诊

1、产前咨询和产前诊产前咨询产前咨询o定义：定义： 针对各种高危因素，评估本次针对各种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷的风险妊娠发生出生缺陷的风险造成出生缺陷的因素造成出生缺陷的因素o遗传性遗传性o胚胎胎儿期获得性胚胎胎儿期获得性遗传性因素遗传性因素o 染色体病染色体病o 单基因病：如单基因病：如DMDDMDo 多基因病：如多基因病：如NTDNTD遗传病的特点遗传病的特点o 多呈临床综合征的形式，常表现为智力低多呈临床综合征的形式，常表现为智力低下、发育异常、死产与新生儿死亡率高下、发育异常、死产与新生儿死亡率高o 有胎次效应、年龄效应和性别效应有胎次效应、年龄效应和性别效应o 具有家族性、先天

2、性和终生性具有家族性、先天性和终生性染色体病染色体病o 定义：因先天性染色体数目异常或结构畸定义：因先天性染色体数目异常或结构畸变而发生的疾病变而发生的疾病o 占早孕流产的占早孕流产的5050，死产的，死产的0.80.8，新生，新生儿死亡的儿死亡的0.60.6，活产新生儿的，活产新生儿的0.050.051 1，一般人群的一般人群的0.50.5。染色体病染色体病: :分类分类o 染色体数目异常染色体数目异常o 染色体结构异常染色体结构异常染色体数目异常染色体数目异常o常染色体数目异常常染色体数目异常 主要为三体综合征，少量的单体综合主要为三体综合征，少量的单体综合征和多倍体以及嵌合体征和多倍体以

3、及嵌合体o性染色体数目异常性染色体数目异常 主要表现为性发育不全或两性畸形主要表现为性发育不全或两性畸形 o 46，XY，21染色体结构异常染色体结构异常o 染色体发生断裂后，断片的缺失或断片的染色体发生断裂后，断片的缺失或断片的异常重接，或双亲之一是染色体平衡易位异常重接，或双亲之一是染色体平衡易位或倒位的携带者或倒位的携带者染色体结构异常：分类染色体结构异常：分类o 常染色体结构异常：如猫叫综合征常染色体结构异常：如猫叫综合征（5p-综合征）综合征）o 性染色体结构异常：如等臂性染色体结构异常：如等臂X染色体染色体 o 45, XY, t (13;14)单基因病单基因病o 由单个突变基因引

4、起由单个突变基因引起o 符合孟德尔式遗传符合孟德尔式遗传单基因病：分类单基因病：分类o 常染色体显性遗传：如短指（趾）症常染色体显性遗传：如短指（趾）症o 常染色体隐性遗传：如常染色体隐性遗传：如PKUPKUo 性连锁遗传性连锁遗传n X X连锁显性遗传：如抗维生素连锁显性遗传：如抗维生素D D性佝偻病性佝偻病n X X连锁隐性遗传：如连锁隐性遗传：如DMDDMDn Y Y连锁遗传：如外耳道多毛症连锁遗传：如外耳道多毛症常染色体显性遗传常染色体显性遗传o 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等男女患病机会均等o 患者双亲之一常常是患者，且一

5、般为杂合患者双亲之一常常是患者，且一般为杂合体发病体发病o 患者同胞中约有患者同胞中约有1/21/2也为患者也为患者o 患者子女的发病率约为患者子女的发病率约为1/21/2o 具有连续性，每代都可出现患者具有连续性，每代都可出现患者常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病o 致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，致病基因在常染色体上，遗传与性别无关，男女患病机会均等男女患病机会均等o 患者双亲的表型往往正常，但均为致病基患者双亲的表型往往正常，但均为致病基因的肯定携带者因的肯定携带者o 患者同胞中有患者同胞中有1/41/4患病，每个正常同胞各患病，每个正常同胞各有有2/32/3的概率为携带者的概率

6、为携带者o 多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到多为散发或隔代遗传，系谱中一般看不到连续传递连续传递o 近亲婚配时，子代中发病风险增高近亲婚配时，子代中发病风险增高X X连锁隐性遗传病连锁隐性遗传病o群体中男性患者远多于女性患者群体中男性患者远多于女性患者o双亲无病时，儿子可能发病，女儿双亲无病时，儿子可能发病，女儿不发病不发病o在非突变家系中，由于交叉遗传，在非突变家系中，由于交叉遗传，患者的男性亲属中有可能患病患者的男性亲属中有可能患病X X连锁显性遗传病连锁显性遗传病o 女性患者多于男性患者，约呈女性患者多于男性患者，约呈2:12:1，但女性，但女性患者病情常较轻患者病情常较轻o 患者双

7、亲中必有一方为本病患者患者双亲中必有一方为本病患者o 女性患者的子女中，各有女性患者的子女中，各有1/21/2为患者为患者o 男性患者的后代中，女儿都患病，儿子男性患者的后代中，女儿都患病，儿子都正常都正常o 可见连续遗传可见连续遗传Y Y连锁遗传病连锁遗传病o控制某种性状或疾病的基因位于控制某种性状或疾病的基因位于Y Y染色体上染色体上o大多与睾丸形成、性别分化有密切关大多与睾丸形成、性别分化有密切关系系o系谱中可见明显的男性到男性的遗传，系谱中可见明显的男性到男性的遗传，所有女性均无此症状所有女性均无此症状多基因病多基因病o 遗传基础不是一对主基因，而是多对基因遗传基础不是一对主基因，而是

8、多对基因o 各对基因之间呈共显性各对基因之间呈共显性o 每一对基因的作用微小，若干对基因的作每一对基因的作用微小，若干对基因的作用累加可形成一个明显的表型效应用累加可形成一个明显的表型效应o 受环境因素的影响受环境因素的影响o 生理特性由遗传和环境多种因素共同决定生理特性由遗传和环境多种因素共同决定 多基因病多基因病o 包括一些常见病和常见的先天畸形包括一些常见病和常见的先天畸形o 有家族倾向性有家族倾向性o 发病率有种族（或民族）差异发病率有种族（或民族）差异o 随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降随亲属级别降低，患者亲属的发病风险降低低o 患者双亲、同胞和子女的亲缘系数相同，患者双亲、同胞

9、和子女的亲缘系数相同，有相同的发病风险有相同的发病风险o 近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但近亲婚配时，子女的发病风险也增高，但不如常染色体隐性遗传病明显不如常染色体隐性遗传病明显多基因病的再发风险多基因病的再发风险o 一般不超过一般不超过510o 影响多基因遗传病再发风险的因素影响多基因遗传病再发风险的因素n 疾病的严重程度疾病的严重程度n 一级亲属患病人数一级亲属患病人数n 患者性别患者性别n 群体发病率群体发病率多基因遗传病举例多基因遗传病举例NTDNTDo 膳食中叶酸缺乏与其发病有关膳食中叶酸缺乏与其发病有关o 同型半胱氨酸代谢异常也与同型半胱氨酸代谢异常也与NTDNTD发病有关发病

10、有关o 补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代补充叶酸可以纠正同型半胱氨酸的异常代谢状态，从而降低谢状态，从而降低NTDNTD的发生与再发风险的发生与再发风险 胚胎胎儿期有害因素胚胎胎儿期有害因素o生物致畸：主要为生物致畸：主要为TORCHTORCH感染感染o非生物致畸：指一些理化因素，如非生物致畸：指一些理化因素，如药物、电离辐射、射线、吸烟、酗药物、电离辐射、射线、吸烟、酗酒等酒等TORCHoT T：弓形体（：弓形体（toxoplasmatoxoplasma）oR R：风疹病毒（：风疹病毒（rubella virusrubella virus）oC C：巨细胞病毒（：巨细胞病毒（cytome

11、galocytomegalo virus virus，CMVCMV）oH H：单纯疱疹病毒（：单纯疱疹病毒（herpesherpes simplex virus simplex virus，HSVHSV）先天性风疹综合征先天性风疹综合征o 人类是风疹病毒的唯一宿主人类是风疹病毒的唯一宿主o 胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高高o 包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形o 无法治愈无法治愈风疹疫苗的接种风疹疫苗的接种o 妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免

12、疫妊娠期间对风疹易感的妇女产后应免疫注射注射MMR（麻疹腮腺炎风疹）（麻疹腮腺炎风疹）o 2001年年10月，美国联邦疾病预防和控制月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往的由以往的3个月缩短到了个月缩短到了1个月个月风疹疫苗的接种风疹疫苗的接种o 哺乳期没有接种哺乳期没有接种MMR的禁忌症的禁忌症o 妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠的指征妊娠期间接受风疹免疫不是终止妊娠的指征先天性先天性CMVCMV感染感染o 最常见的宫内感染微生物最常见的宫内感染微生物o 约约9090出生时无症状，但出生时无症状，但2 2年后，约年后，约5 5

13、1515陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷出生缺陷先天性弓形体病先天性弓形体病o 以猫为终宿主的原虫病以猫为终宿主的原虫病o 孕妇多为隐性感染，约孕妇多为隐性感染，约50的孕妇弓形的孕妇弓形体病可传播给胎儿体病可传播给胎儿o 患儿有多种组织器官的损害和功能障碍患儿有多种组织器官的损害和功能障碍o 脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现的弓形体病的临床表现TORCHTORCH的诊断的诊断o主要为血清学检查主要为血清学检查nIg

14、GIgGn IgMIgM药物与妊娠药物与妊娠o药物致畸分期药物致畸分期n 卵子期：全或无卵子期：全或无n胚胎期：致畸最关键阶段胚胎期：致畸最关键阶段n胎儿期：不会引起结构上的畸形胎儿期：不会引起结构上的畸形药物的药物的FDAFDA分类分类oA A类类: :对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如：多种维生素或产前维生素或产前维生素oB B类类: :动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素。不

15、良影响，如青霉素。oC C类类: :或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料。利，但缺乏对人类的资料。o D D类类: :有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如：酰胺咪嗪和苯妥英。和苯妥英。用药原则用药原则o 除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜除非药物的疗效明显大于对胎儿所产生的潜在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药在危险，否则孕妇及哺乳妇女不宜用药o 若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任若有可能，在怀孕的前三个月内应避免用任何药物何药物o 药物对胎儿的作用可能

16、与预期发生在母亲身药物对胎儿的作用可能与预期发生在母亲身上的药理作用不同上的药理作用不同o 禁止在孕期试验性用药禁止在孕期试验性用药已知的致畸剂已知的致畸剂oACEACE抑制剂抑制剂a a o阿维酯阿维酯o酒精酒精o异维甲酸异维甲酸o氨喋呤氨喋呤o锂锂o雄激素雄激素o他巴唑他巴唑o白消安白消安o氨甲喋呤氨甲喋呤o酰胺咪嗪酰胺咪嗪w青霉胺青霉胺w二氯苯二氯苯w苯妥英苯妥英w香豆素香豆素w放射性碘放射性碘w环磷酰胺环磷酰胺w四环素四环素w丹那唑丹那唑w三甲双酮三甲双酮w乙烯雌酚（乙烯雌酚（DESDES）w2-n-2-n-丙基戊酸丙基戊酸孕期常用抗生素分类孕期常用抗生素分类B B类类地丹诺辛、叠氮胸

17、苷、呋喃妥英、红霉素、地丹诺辛、叠氮胸苷、呋喃妥英、红霉素、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、林丹、磺胺、甲硝唑、利福布丁、两性霉素、林丹、青霉素、头孢菌素、制霉菌素青霉素、头孢菌素、制霉菌素C C类类Zalcitabine(ddC)Zalcitabine(ddC)、氨曲南、叠氮胸苷、氨曲南、叠氮胸苷、氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氟康唑、氟喹啉、更昔洛韦、甲苯咪唑、甲氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟氧苄啶、氯奎、噻嘧啶、万古霉素、无环鸟苷、亚胺培南、伊曲康唑、苷、亚胺培南、伊曲康唑、Stavudine(d4T)Stavudine(d4T)D D类类奎宁、四环素、氨基糖甙奎宁、四

18、环素、氨基糖甙电离辐射引起的出生缺陷电离辐射引起的出生缺陷o 妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害妊娠期接受腹部放疗，可能对胚胎产生有害影响，吸收剂量超过影响，吸收剂量超过0.5Gy0.5Gy，有致畸影响，有致畸影响o 孕妇接受一般孕妇接受一般X X线照射，引起胚胎发育异常线照射，引起胚胎发育异常的危险度很低的危险度很低o 小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低小头畸形是主要畸形表现，其他包括智力低下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血病）下、生长迟缓和致癌作用（如儿童白血病）金属毒物与出生缺陷金属毒物与出生缺陷o铅：具有明显的神经毒作用，发育未铅：具有明显的神经毒作用，发育未成熟的神经系统对其

19、尤为敏感成熟的神经系统对其尤为敏感o汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞中毒）汞：先天性水俣病（胎儿甲基汞中毒）出生后出生后6 6个月出现症状，表现为严重个月出现症状，表现为严重精神迟钝、协调障碍、语言困难和生精神迟钝、协调障碍、语言困难和生长发育不良等。长发育不良等。预防接种与妊娠预防接种与妊娠原则上，妊娠期不进行任何预防接种原则上，妊娠期不进行任何预防接种 但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。但在疾病的爆发期，可接种细菌疫苗。常用的疫苗常用的疫苗o 活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等活病毒疫苗：如麻疹、风疹、脊髓灰质炎等 o 灭活的细菌菌苗：如肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤寒杆菌、灭活的细菌菌苗：如

20、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌等炭疽杆菌等o 类毒素：如破伤风类毒素类毒素：如破伤风类毒素o 免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘等免疫球蛋白：如乙肝、狂犬病、破伤风、水痘等流感疫苗流感疫苗o 每年，美国卫生部门会选出每年，美国卫生部门会选出3种最有可能在次年流行种最有可能在次年流行的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。由于免疫系统的流感病毒，研制针对这些病毒的疫苗。由于免疫系统建立免疫反应需要时间，所以接种流感疫苗的时间最好建立免疫反应需要时间，所以接种流感疫苗的时间最好是是10月份前后，这样等到次年月份前后，这样等到次年3月份流感高发期，人体月份流感高发期，人体就已经具备较强

21、的免疫力。就已经具备较强的免疫力。o 不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也绝对不不建议在妊娠期注射流感疫苗；如果要注射，也绝对不要在妊娠的前要在妊娠的前3个月注射。个月注射。产前诊断产前诊断o 产前诊断产前诊断(prenatal diagnosis)(prenatal diagnosis)，又称宫，又称宫内诊断内诊断 (intrauterine diagnosis)(intrauterine diagnosis)，是，是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是指在胎儿出生前用各种方法诊断胎儿是否患有某种遗传病或先天性疾病的一种否患有某种遗传病或先天性疾病的一种手段，是由人类细胞遗传学、分子遗传

22、手段，是由人类细胞遗传学、分子遗传学、生物化学和临床医学实践紧密结合学、生物化学和临床医学实践紧密结合的一门学科。的一门学科。 产前诊断的范畴产前诊断的范畴o 染色体病染色体病o 单基因病单基因病o 多基因病多基因病o 各种环境因子所致的出生缺陷各种环境因子所致的出生缺陷产前诊断的指征产前诊断的指征o高龄孕妇高龄孕妇o曾生育过染色体异常患儿者曾生育过染色体异常患儿者o夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者夫妇之一是染色体平衡易位或倒位者o 有脆有脆X X综合征家系的孕妇综合征家系的孕妇o 曾生育过神经管缺损儿的孕妇曾生育过神经管缺损儿的孕妇o夫妇之一为某种单基因病患者夫妇之一为某种单基因病患者o 曾

23、有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡曾有不明原因的自然流产史、畸胎史、死产或新生儿死亡史的孕妇史的孕妇 o孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性孕妇有环境致畸因素接触史，尤其是孕妇活动性TORCHTORCH感染感染史的孕妇史的孕妇 产前诊断的技术产前诊断的技术o 超声检查超声检查o 介入性手段介入性手段n 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺n 绒毛活检绒毛活检n 脐静脉穿刺脐静脉穿刺n 胎儿镜检查胎儿镜检查o 植入前遗传学诊断植入前遗传学诊断超声检查超声检查o 正常结构缺如：如无脑儿正常结构缺如：如无脑儿o 赘生物的形成：如畸胎瘤赘生物的形成：如畸胎瘤o 组塞所致的脏器扩张：如脑积水组塞所致

24、的脏器扩张：如脑积水o 疝的形成：如脑膨出疝的形成：如脑膨出o 胎儿结构的大小异常：如小头畸形胎儿结构的大小异常：如小头畸形o 胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷胎儿脏器运动异常：如胎心结构缺陷o 其他：羊水过多或过少其他：羊水过多或过少胎儿染色体异常的筛查胎儿染色体异常的筛查o 早孕期筛查早孕期筛查n 游离游离-HCG -HCG 和和PAPP-APAPP-A是最好的早孕期生化筛查是最好的早孕期生化筛查指标指标n NTNT是独立的早孕期筛查指标是独立的早孕期筛查指标n 游离游离-HCG-HCGPAPP-A+NTPAPP-A+NT可以检出可以检出8585的胎儿染的胎儿染色体异常色体异常o 中孕期筛

25、查中孕期筛查n 血清血清AFPAFP游离游离-HCG -HCG 可以检出可以检出6060的胎儿染的胎儿染色体异常色体异常 n 羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺o 最常用的侵袭性产前诊断技术最常用的侵袭性产前诊断技术o 时间：孕时间：孕16162020周周o 用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产用于胎儿染色体病和先天性代谢病的产前诊断前诊断o 安全：与之相关的流产率仅安全：与之相关的流产率仅0.50.5绒毛活检（绒毛活检（CVSCVS）o 活检时间：孕活检时间：孕9 9周以后周以后o 方法：方法：B B超引导下经腹超引导下经腹CVSCVS，或经宫颈，或经宫颈CVSCVSo 用于胎儿染色体和基因分析用于胎儿染色体和基因分析o 染色体制备方法：培养法，直接法已经淘汰染色体制备方法：培养法，直接法已经淘汰o 安全：安全：B B超引导下经腹超引导下经腹CVSCVS的流产率不到的流产率不到1 1脐静脉穿刺脐静脉穿刺o 中孕期产前诊断技术中孕期产前诊断技术o 直接进入胎儿循环直接进入胎儿循环o 主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫内主要用于快速胎儿核型分析、胎儿宫内感染的诊断、胎儿血液系统疾病的产前感染的诊断、胎儿血液系统疾病的产前诊断和风险估计以及对羊水或绒