冠心病的诊治.ppt

1、 冠心病常见的诊断误区 患者，男，53岁，因间断头晕及左上肢发麻一月去当地医院就诊，体检无阳性体征，拟诊为“颈椎病”，给予理疗及颈椎牵引一周，症状未见改善。入院体检正常，颈椎CT无异常。ECG提示：STV1V5水平型压低0.05mv， 冠脉造影证实前降支狭窄80，植入支架后完全缓解。 诊断为冠心病，心绞痛。患者，男，79岁，以阵发夜间呼吸困难入院，既往无心绞痛发作，且从未诊断过冠心病。左室EF下降为42，予洋地黄治疗后病情加重。 冠脉造影证实为前降支90%病变，植入支架后症状明显改善 诊断：冠心病，心绞痛颈椎病：以头晕、肢体发麻为主 牙髓炎：左颊疼痛 糖尿病：伴发神经病变，无痛性心肌缺血 老年

2、人: 心绞痛甚或心梗：呼吸困难或充 血性心衰 病 例 4 患者，男，65岁，劳累后上腹部、心前区闷痛1天，在外院诊断为冠心病，心绞痛。 经休息、吸氧，静滴硝酸甘油24小时后病情无好转，疼痛阵发性加重，时有恶心呕吐。 查体：腹肌紧张，右上腹压痛，莫非氏征（），ECG示、avF ST段水平下移0.751.0mv。腹部B超示胆囊增大，囊壁增厚，无结石影像。UCG未发现器质性病变。 诊断：急性胆囊炎，胆心综合征v 心脏神经官能症活围绝经期综合症：年轻或中年妇女，常有短暂 的心前区刺痛 、与情绪有关，与劳累无关v 胆心综合征：胆囊病变引起心脏植物神经失衡，心肌代谢紊乱， 心肌供血不足导致心电图异常，应用

3、扩血管药物无效v 其他消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v老年性钙化性主动脉瓣狭窄、风湿性心瓣膜病：心搏出量减少， 冠脉灌流不足v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难 病 例 5 患者，女，58岁，阵发心前区疼痛一年，劳累易诱发，休息可缓解。ECG安静时示V1V5导联T波低平，ST段无改变。诊断冠心病，口服“消心痛”等药物病情好转。 冠脉造影：未见有意义的冠脉狭窄 诊断：心脏神经官能症 病 例 6 患者，男，56岁，间断胸闷、胸痛半年入院。既往有高血压病5年。静息及活动时ECG均示STV1V5 下移0.05mv。 冠脉造影未发现异常。 诊断：高血压v非特异性ST-T改变：忽视动态变化

4、v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下 抬高冠心病心电图特点：定位、动态、对应改变 患者，男，59岁，阵发胸闷、胸痛10年加重5天入院。10年来劳累后胸闷、胸痛，休息后缓解。诊为冠心病，心绞痛，长期服用硝酸异山梨酯、阿司匹林等药物。近5天来发作频繁，有时休息时出现胸痛。 ECG示V3V5 ST段下移0.20.4mv，T波倒置，多次复查均为上述表现，院外超声未见异常。 冠脉造影未见异常，心室造影心尖部肥厚。 诊断：肥厚型心肌病肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别。详问病

5、史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG，UCG，B超，X线等 科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真冠心病相关检查无创检查n 一、心电图n 二、胸部x线检查n 三、超声心动图n 四、负荷试验：活动平板、 核素心肌显像等n 五、多层螺旋CTn 六、特殊的实验室检查冠心病相关检查有创检查n 七、冠状动脉造影n 八、血管内超声波检查n 九、 冠脉内压力导丝一、心电图l 稳定期的冠心病50%以上ECG表现正常，ECG正常不能 排除严重冠状动脉病变l 胸痛时伴有ST-T动态变化，强烈提示心肌缺血发作l 静息ECG正常的冠心病患者胸痛发作时仅

6、50%出现ST-T 改变，胸痛发作时ECG正常不能排除心绞痛l 胸痛时ECG出现心律失常（如房颤、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特异性二、胸部X线检查l 冠心病患者胸部X线检查常常是正常的 l 胸痛患者如果胸部X线检查发现冠状动脉钙化则提示 冠心病的可能性较大三、超声心动图l 常规超声心电图对帮助确诊冠心病作用不大，但能提供 某些鉴别诊断信息（瓣膜病变、心肌病变） l 心肌缺血时超声心动图可表现为：局限性室壁运动减弱、 消失，矛盾运动或收缩局部室壁不能正常增厚四、负荷试验活动平板 阳性诊断标准:J点后6080ms出现ST段水平或下斜形下移1mm在原有ST段压低基础上，J点后6080ms处ST

7、段再压低1mm无Q波导联上ST段抬高1mm 运动中出现灌注缺损而休息时无缺损提示心肌缺血； 运动中出现灌注缺损而休息时仍然缺损提示陈旧心肌梗死负荷试验核素心肌显像SPECT七、冠状动脉造影 冠心病“金指标” 1、冠心病诊断不确定和不能通过无创检查有足够的理由排除 冠心病的患者 2、确定冠状动脉狭窄的存在和病变的程度 3、评价不同形式治疗方法的可行性与适宜性 4、评价治疗效果与冠脉粥样硬化的进展和转归 CK- MB or Troponin升高升高Troponin 升高或不升高升高或不升高 非非ST段持续抬高的段持续抬高的ACS ST 段持续抬高的段持续抬高的ACSNational Center for Health Statistics. 2001.ACS2.3 million hospital admissions ACS ( 230万万/年年 ACS住院患者）住院患者）1.43 million admissions per