口腔种植的检查与诊断

1、佛山科学技术学院 佛山市口腔医院宗丽2015.3口腔种植检查的目的确定缺失牙的位置、数量、间隙大小和咬合关系主要评价可用骨的骨量、骨密度以及软组织的质和量口腔种植检查的内容上颌：准确估计尖牙窝的位置和凹陷程度、切牙孔的位置、梨状孔下缘的位置以及上颌窦底的位置和形状等下颌：准确估计切牙窝的位置和凹陷程度、颏孔和下颌管的位置无牙颌：注意上下颌牙槽嵴的倾斜程度和相对位置关系软组织：厚度、龈缘高度、龈乳头形状和牙龈质量咬合：对牙合牙过长和缺隙两侧邻牙的倾斜程度等口腔种植的检查方法临床检查：问诊、望诊、触诊、粘膜厚度及骨量的估计和模型研究等放射影像学检查：根尖片、曲面体层摄影片（全景片）、直线体层摄影片

2、、侧位X线头影测量片、计算机体层摄影（CT）片等根据不同的检查目的和治疗阶段，选择相应的检查方法，尽量减少患者接受放射线的剂量，降低检查费用问诊主诉、相关的系统病史、用药史、有无种植手术的禁忌证等详细了解口腔疾病史和有无特殊影响因素主要有：牙缺失的原因和时间、其它疾病的发展过程（如TMD）和明确修复治疗情况望诊主要包括对种植修复有意义的颌面部检查以及对笑线位置、颞下颌关节的检查，如开口度是否满足种植体植入操作的最低要求直观的判定缺隙情况，余留牙的情况有无种植修复禁忌证等触诊了解前庭沟的深度、牙槽嵴的高度和骨面凹陷程度、骨嵴的形态及口腔粘膜的敏感程度可粗略的估计颊舌向牙槽嵴的骨量等粘膜厚度及骨量

3、的估计最简单的方法：针刺法在局麻注射粘膜针上套一个滑动套管，刺入粘膜后，滑动套管，标记刺入深度，或多粘膜厚度数值粘膜厚度及骨量的估计牙槽嵴地图法：用带有刻度的三维测量仪，绘制牙槽嵴平面图，了解粘膜厚度、牙槽嵴顶在牙槽嵴中的位置、颊舌侧骨凹陷程度等方便、简单、快速、费用低廉无曲面体层摄影及CT测量的数据准确，测量时产生疼痛，需要局部浸润麻醉上颌测量时避免用力过度模型研究取研究模型，并上牙合架结合X线片，在研究模型上几乎能完成所有种植修复设计直接在患者口腔测量不但费时，也会造成患者心理压力和不舒适感，模型研究可避免在口腔中进行长时间的修复测量根尖片为高分辨率的二维影像可以反映缺牙部位的骨质状态种植

4、体植入后周围牙槽骨的骨质状态上部结构和种植体连接部位的密合程度用于种植修复完成后长期随访，了解牙槽嵴骨吸收情况只能显示种植体近远中牙槽骨状态，不能反映种植体唇颊侧和舌腭侧牙槽骨状态能够纵向对比种植体植入后不同时期的骨质和骨量变化一般不使用根尖片估计可用骨的高度数字化根尖片具有较高的空间分辨率和灰度分辨率可进行图像分析和处理，并且能够模拟根尖片上的牙、种植体和牙槽骨的三维表达和图像重建种植常用的根尖片分析方法：种植体周围骨密度分析和X线图像三维重建种植体周围骨密度分析将根尖片变换为伪彩色根尖片时，对骨密度的分辨灵敏度可提高10倍，密度分析曲线可以得出种植体周围牙槽骨不同部位的相对骨密度值种植体植

5、入后，周围骨改建，围绕种植体周围骨密度增高，出现“类骨硬板”现象，这种现象普通灰度根尖片上难以辨别，伪彩色根尖片上可以清楚表现根尖片三维重建图像目前的牙科X线机不能进行体层扫描，所生成的三维重建图像，属于模拟图像但该模拟图像依然能将牙、骨组织和植入材料立体表达出来，更加直观地表现了种植体颈部牙槽嵴的骨吸收状态曲面体层摄影是种植修复最常用、最重要的影像学检查手段能在一张X线片上反映种植修复所需的大部信息，如牙槽骨的垂直高度、骨质密度、下颌管和上颌窦底至牙槽嵴之间的距离、鼻底的位置以及颌骨是否存在其他病变等是种植术前的常规检查数值化的曲面体层摄影技术能更加清晰地显示骨小梁等细微结构，当下颌管等结构

6、难以分辨时，通过调整X线片的灰度、亮度和对比度等进行对比分析，能够达到辨认的目的曲面体层摄影体层摄影只能获取选定层面上的组织结构影像，选定层面以外的结构在摄影过程中被模糊掉影像在垂直方向和水平方向上均存在放大率，垂直方向上的放大率较为恒定，大约10%，水平方向上的变化很大，可达20%下颌比上颌的放大率大，后牙区比前牙区放大率大曲面体层摄影存在着组织结构不均匀导致的放大现象和扭曲现象，降低了评价牙槽骨垂直高度和近远中宽度的准确性，并且对下颌管和上颌窦等重要解剖结构位置的判断容易产生误导作用因此，要获得准确的数据，通常需要制作咬合模板，拍片时在要预测的口腔内相应部位放置直径为5mm的钢球，通过测量

7、钢球影像所得到的数据换算该部位影像的放大率曲面体层摄影能够显示下颌管的走行和位置，却难以精确显示出颏管的位置，一般通过颏孔和下颌管的水平相对时位置来判断通常，颏孔向前延伸5mm为颏管长度曲面体层摄影有些病例可出现上下颌前牙区牙槽骨影像模糊现象，原因为该区域牙槽骨厚度较低、倾斜明显和牙弓弧度较大等，在上颌无牙颌患者尤为明显解决方法：拍片调整颌骨的前后位置和改变眶耳平面的角度，或只保证上颌前牙区的清晰度，不考虑颌骨其它部位的扭曲程度来获得满意的上颌前部牙槽突影像；当无法获得满意影像时，可通过根尖片弥补不足曲面体层摄影的优点可以同时测量牙槽突的高度和宽度排除了骨皮质的干扰，可以清楚显示扫描层骨小梁变

8、化解剖标志易于辨认与种植修复相关的特殊结构（如上颌窦、下颌管、鼻腔等）显示较为清晰可排除颌骨可能存在的其他病变和评价余留牙的状态曲面体层摄影的局限性二维影像，不能反映牙槽骨颊舌向的状态无法评价下颌管等重要结构在颌骨中的三维空间位置存在着影像扭曲现象在辅助进行种植修复的诊断和设计方面存在局限性电子计算机体层摄影（CT）是唯一能够全面测量牙槽骨密度（包括皮质骨和松质骨的密度）、重建组织结构图像，全面实现对颌骨垂直向高度、颊舌向宽度和近远中长度的测量，进而全面评价组织结构之间三维关系的影像学检查手段在上颌骨，可准确显示上颌窦底、鼻腔底和切牙管的位置；在下颌骨，可精确显示下颌管和颏孔的位置，所以，CT

9、可准确评价可用骨状态，明确种植体植入位置、数量、角度和直径等电子计算机体层摄影（CT）扇形束CT：临床上常用且发展时间较长，如普通CT和多层螺旋CT，但由于照射剂量大，成本高，使用不便及分辨率等问题在口腔领域的应用受到诸多限制锥形束CT（CBCT）：以其较高的空间分辨率，更短的数据采集时间，更高的射线使用效率等优势于1998年最早被Mozzo等学者应用于口腔颅面成像领域CBCT的优点 很适合颅面部的成像，能够提供高分辨率的影像，且对于骨的成像特别好，与普通CT相比具有如下优点照射剂量低：比普通CT降低了60%，是螺旋CT的1/301/100扫描时间短：只需旋转一次，扫描时间为1040s成像精度高：亚毫米分辨率达0.1250.4mm，高于多层螺旋CT降低伪影的产生：采用的锥形束解析重建算法使得二次重建的图像伪影明显减小应用方便：可以在个人电脑上进行三维重建，使医生在椅旁即可通过电脑与病人沟通和解释，并可以进行实时分析与测量种植治疗的影像学检查选择第一阶段：术前检查；检查目的是评价牙槽骨的状态和是否存在其他颌骨疾病，作出种植修复的设计和治疗计划，预测种植修复后的效果；根据患者局部条