广西大学普通本科生 休学 申请表

1、学籍休复学编号：广西大学普通本科生 休学 申请表姓名性别学号专业班级学院名称申请休学起止时间 年 月 日 年 月 日联系地址及电话学生来源学籍异动情况说明申请休学理由 申请人签名： 年 月 日请附学院领导审核的学生家长签名意见或有学院与学生家长联系情况说明的书面材料、全程成绩单和其他相关材料1份。学院经办复核学生基本情况和与家长联系情况： 班主任签名： 年 月 日学籍基本情况和本学期学籍处理审核情况： 经办人签名： 年 月 日学院审核意见（公章）学院主管领导签名： 年 月 日财务处核查交费情况（公章）经办人签名： 年 月 日学生资助管理中心核查资助等情况（公章）经办人签名： 年 月 日校医院审

2、核（公章）经办人签名： 年 月 日学籍科审核经办人签名： 年 月 日教务处审批意见（公章）主管领导签名： 年 月 日备注注：1、因病休学者须学校医院签署意见。2、此表一式2份(A4)，审批后由学生所在学院和教务处各存一份，由学院负责及时通知学生及其家长并督促学生办理有关手续。3、休学期满后请学生按时申请复学。4、空表从教务处学籍管理相关网页下载。广西大学本科留学生 休学 申请表姓名性别学号专业班级学院名称申请休学起止时间 年 月 日 年 月 日联系地址及电话学生来源学籍异动情况说明申请休学理由 申请人签名： 年 月 日请附学院领导审核的全程成绩单和其他相关材料各1份。学院经办复核学生基本情况：

3、 班主任签名： 年 月 日学籍基本情况和本学期学籍处理审核情况： 经办人签名： 年 月 日学院审核意见（公章）主管领导签名：年 月 日财务处核查交费情况（公章）经办人签名： 年 月 日校医院审核（公章）经办人签名： 年 月 日国际教育学院审核意见（公章）主管领导签名： 年 月 日学籍科审核经办人签名： 年 月 日教务处审批意见（公章）主管领导签名： 年 月 日备注注：1、此表专供本科留学生使用。2、因病休学者须学校医院签署意见。3、此表一式3份(A4)，审批后由学生所在学院、国际教育学院和教务处各存一份，由学院负责及时通知学生并督促学生办理有关手续。4、休学期满后请学生按时申请复学。广西大学普

4、通本科生 休学 申请样表姓名XXX性别X学号0123456789专业班级XX专业XX级X班（全称）学院名称XXXX学院（全称）申请休学起止时间XXXX 年XX月XX日 XXXX 年XX月XX日联系地址及电话XX省XX市XX县XX镇XX村XX号联系电话：XXXXXXXXXXXX 学生来源XX省学籍异动情况说明XXXX年XX月至XXXX年X月休学1年；XXXX年XX月编入下一年级试读学籍处理1次；XXXX年XX月从XX专业XX年级转入XX专业XX年级X班。（所有异动记录）申请休学理由填写自己申请休学的理由（可另附材料, 如本学期应当受到学籍处理的，需要注明先接受学籍处理）。 申请人签名：XXX X

5、XXX年XX月XX日请附学院领导审核的学生家长签名意见或有学院与学生家长联系情况说明的书面材料、全程成绩单和其他相关材料1份。学院经办复核学生基本情况和与家长联系情况：该同学申请休学情况属实，已将该生申请休学通告学生家长。（按实情填写） 班主任签名：XXX XXXX年XX月XX日学籍基本情况和本学期学籍处理审核情况：经复核，该同学学籍情况属实，本学期没有受到学籍处理。(如有应受或已受的学籍处理，请务必注明) 经办人签名：XXX XXXX年XX月XX日学院审核意见经学院审核，根据广西大学本科学生学籍管理规定（西大教字200539号）第XX条第XX款的规定，拟同意该同学XXXX年XX月至XXXX年XX月休学，请教务处审批。（按审核实情填写）（公章）主管领导签名：XXX XXXX年XX月XX日财务处核查交费情况（公章）经办人签名： 年 月 日学生资助管理中心核查资助等情况（公章）经办人签名： 年 月 日校医院审核（公章）经办人签名： 年 月 日学籍科审核经复核，该同学符合休学的相关规定（休学期限审定为XXXX年XX月至XXXX年XX月）。（按审核实情填写）经办人签名： 年 月 日教务处审批意见（公章）主管领导签名： 年 月 日备注注：1、因病休学者须学校医院签署意见。2、此表