全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案(三)

1、全国大学生护理技能大赛竞赛试题及答案（三）1. 章某，男性，43 岁。因酗酒后头痛，鼻塞，次日清晨出现畏寒，高热，咳嗽，咳少量白色黏液痰，咳嗽与深吸气时左胸疼痛明显。查体：T39.5 C,P120 次/分， R32 次/分， Bp100/70 mmHg意识清楚，呼吸急促，口唇发绀，左下肺触觉语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及病理性支气管呼吸音，心律齐，无杂音，肝脾未触及，腹平软。实验室检查：血WBC2 3 109/L，中性粒细胞 0.95 ，核左移。胸部X 线检查示左下肺野大片模糊阴影，呈肺段分布。以肺炎收入住院后，病情突然发生变化，T36.4 C, P120 次/分， BP72/50mmH ，意识

2、模糊，四肢厥冷。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项。参考答案1 .主要护理问题（ 1） 组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。（ 2） 气体交换受损 与肺部炎症导致有效呼吸面积减少有关。（ 3） 急性意识障碍 与脑灌注不足引起脑功能失调有关。2. 首优护理：组织灌注量改变 与中毒性肺炎有关。3. 护理措施（ 1）病人取平卧或仰卧中凹位，抬高头部 20，抬高下肢 30，保温。（2）吸氧，氧流量为 4? 6L/min 。（ 3）迅速建立两条静脉通道。（ 4）遵医嘱进行抗休克与

3、抗感染治疗。补液扩容；纠正酸中毒；血管活性药使用；抗感染治疗。(5) 严密监测病情，注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志的变化。2. 李某，女，55 岁，下岗职工，小学文化。因乏力、消瘦、发热、咳嗽、痰中带血6 天，今日咯血加重，以“右上肺继发性肺结核，痰结核涂片检查( +) ”收住院。体检： T 38.1C,P 100 次/分，R 24 次/分， BP105/75mmHg 急性病容，神志清，右上肺呼吸音增粗，锁骨下区有湿啰音，心律齐，无杂音。遵医嘱给予抗结核化疗治疗，同时采取对症护理措施。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题( 至少写出问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的

4、护理问题，列出主要护理措施不少于病人首要护理问题的措施) 。参考答案1 .主要护理问题3 个护理问题) 。3 项( 必须有 针对( 1 ) 体温过高与结核菌的毒素及其代谢产物刺激中枢神经系统，造成大脑皮质功能失调有关。( 2) 活动无耐力与结核毒性症状、机体消耗增加、营养不良、呼吸功能受损等有关。( 3) 有窒息的危险与肺结核大咯血阻塞气道有关。2. 首优护理：有窒息的危险 与肺结核大咯血阻塞气道有关。3. 护理措施( 1 ) 休息与体位：小量咯血静卧休息，当大咯血时绝对卧床休息，患侧卧位。( 2) 饮食：大咯血时暂禁食，以后进温凉的饮食。( 3) 病情观察：注意有无窒息先兆。(4) 窒息的抢

5、救配合：立即置头低足高俯卧位；及时清除呼吸道内血凝块，作好气管插管准备；高流量给氧；建立静脉通道，遵医嘱用药；心理疏导，指导病人咯血时不屏气。3. 某男， 65 岁。有吸烟史 30 年，慢性咳嗽咳痰 20 余年，近 2 年来明显加剧，伴有严重呼吸困难，且以冬春季节更甚。3 天前因受凉感冒，而致发热、剧咳、咳多量黄脓痰、气急、发绀，今天出现意识模糊，躁动不安故急送入院。体检： T39.2 C, P122 次/分， R30 次/分， Bp140/90mmHg半卧位，意识模糊，唇颊紫绀；球结膜充血，皮肤湿润，杵状指（趾）；桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，听诊可及湿罗音及少量哮鸣音。心尖搏动不明显，

6、心律尚齐。肝肋下 2cm质软，脾未触及。实验室检查：RBC 5.5 X 10 12/L，Hb 160g/L ;WBC 13X 10 9/L，N 92% ;PaQ50mmH g PaCO65mmHg问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1 .主要护理问题（ 1 ）清理呼吸道无效 与呼吸道感染，分泌物过多等有关。（ 2）气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。（ 3）潜在并发症：多器官功能衰竭。2. 首

7、优护理 气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换 气功能障碍有关。3. 护理措施（1）合理用氧：低流量持续给氧。（ 2）保持呼吸道通畅，采取各种护理措施，清除积痰。（ 3）病情观察：生命体征、神志、瞳孔、痰量及性状等。（ 4）作好气管插管或气管切开、机械通气等抢救准备工作。4. 王女士，58 岁，既往有风心病病史20 余年。 2 周前受凉后出现发热、咳嗽，近5 天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢水肿。入院体检： T38.3 C, P115 次/分， R24 次/分， BP100/75mmHg神志清楚，端坐位，两肺底闻及湿啰音，心率1 1 5 次/分，律不

8、齐。初步诊断：慢性心力衰竭。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1 .主要护理问题（ 1 ）气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。（ 2）体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。（ 3）活动无耐力 与心排血量下降有关。（ 3）体温过高 与感染有关。2. 首优护理问题：气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。3. 护理措施（ 1 ）休息与体位：应卧床休息，以半卧位为宜。（ 2）心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态

9、，避免情绪激动。（3）遵医嘱吸氧：采用鼻导管或鼻塞给氧，流量为2? 4L/min 。4）控制输液量和速度：防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度20? 30 滴/分钟。（ 5）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况，监测血氧饱和度 和血气分析。5.张女士，48 岁，慢性风湿性心瓣膜病15 年。拔牙后出现发热、关节肿痛收入院。体检： T39.1 C，心率 130 次/分，心音低钝，心尖部闻及轻度收缩期杂音。皮肤可见环形红斑。扁桃体轻度肿大。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施

10、不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1 .主要护理问题（ 1）体温过高 与风湿活动、并发感染有关。（ 2）疼痛：关节痛 与风湿热侵犯关节引起炎症有关。（ 3）知识缺乏 缺乏风湿性心脏病的预防保健知识。2. 首优护理 体温过高 与风湿活动、并发感染有关。3. 护理措施（ 1 ）环境与休息：保持室内清洁舒适，卧床休息，协助生活护理。（ 2）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化饮食。（ 3）遵医嘱用药：阿司匹林应饭后服药并观察有无出血。苄星青霉素可长 期甚至终身应用。（ 4）协助降温：遵医嘱给予药物降温并配合物理降温的方法，半小时后测 量体温并记录降温效果。6. 王某，男

11、，66 岁，反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1 年，约每2 个月发作1 次。每次发作时间3 ?5min ，休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解2h 前饱餐后突感左前胸压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急躁、易怒，每日饮白酒约200ml ，吸烟 20 支，喜食荤，尤其爱吃猪肝、大肠等动物内脏。体检：T 37 C, P 100 次/分，R 20 次/分，BP 150/80mmHg 身高 170cm, 体重 85kg ，平卧位，意识清楚，表情痛苦，面色苍白，冷汗，烦躁不安。肺部未闻及干湿啰音。心率106次/分钟，心律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝。心电图示

12、窦性心律。Vi? V5导联见宽而深的Q 波、 S-T 段弓背向上抬高、 T 波倒置，见室性期前收缩6? 8 次/分钟。医疗诊断：急性广泛前壁心肌梗死。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1. 主要护理问题（ 1）疼痛 与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。（ 2）恐惧 与疼痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救中创伤有关。（ 3）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。2. 首优护理：疼痛 与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关

13、。3. 护理措施（1） 解除疼痛护理：遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。（2） 监护：将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼吸、血压的监测3? 5 天，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量等变化，对于严重泵衰竭者还需监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。(3) 般护理：休息：绝对卧床休息 1? 3 天，若 3 天后无并发症可鼓励 病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1 周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动；吸氧：一般为2? 4L/min 持续吸入；饮食、排便护

14、理：暂禁食，病情稳定后给予低钠、低脂、低胆固醇、无刺激、易消化的清淡饮食，少量多餐，避免进食过快、过饱而加重心脏负荷。严禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常规给缓泻剂。但不能用硫酸镁等作用较强的泻药。( 4) 配合治疗：配合医生进行心肌再灌注，如经皮冠状动脉成形术、溶栓治疗等，并注意观察其疗效及不良反应。7. 张先生，57 岁， 2 年前诊断为原发性高血压。血压控制一直不理想，最近一次测量血压值为165/105mmHg 病人自述高血压病并未给他带来很多不适。当头痛，心悸等症状出现时，他会服用医生开的降压药。随着症状好转，他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习惯，嗜烟，偶饮酒。体检：体温36.8

15、C,脉搏 80 次/分钟，呼吸 17 次/分钟，血压 150/95mmHg 肥胖，两肺正常，心界正常，心音有力，心尖区可闻3/6 级收缩期杂音，腹软，肝脾触及，双下肢不浮肿。实验室检查：血糖7.5mmol/L. 血胆固醇8.0mmol/L 。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题( 至少写出3 个护理问题) 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项( 必须有 针对病人首要护理问题的措施) 。参考答案1. 主要护理问题( 1 ) 知识缺乏缺乏高血压病防治知识。( 2) 执行治疗方案无效与有关高血压疾病防治知识缺乏有关。( 3) 急性疼痛：

16、头痛与血压升高有关。2. 首优护理：知识缺乏 缺乏高血压病防治知识。3. 护理措施(1) 评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。(2)制定针对病人情况的综合治疗护理计划。改善生活行为，限制钠盐，减轻体重，适当运动，戒烟限酒，补充钾、钙，减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。保持心态平和，缓解压力；坚持合理用药；自我监测血压。( 3) 教会病人及家属监控计划执行情况。( 4) 定期复诊，调整治疗护理计划。8. 某男， 48 岁，有“慢性乙肝”病史多年，近1 月来尿量逐渐减少，食欲不佳，腹部膨胀不适日渐加重，于2 周前开始出现下肢水肿，因水肿加重而入院。身体评估： T36.5 C, P96

17、次/分， R28 次/分， Bp128/72mmHg 肝病面容，神志清楚，半卧位，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹部膨隆呈蛙状，腹壁紧张并见腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性；膝以下凹陷性水肿，神经系统检查无异常。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题( 至少写出3 个护理问题) 。问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于3 项( 必须有 针对病人首要护理问题的措施) 。参考答案1. 主要护理问题( 1 ) 体液过多与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增多引起水钠潴留有关。2) 有皮肤完整性受损的危险与营

18、养不良、下肢水肿、长期卧床等有关。（ 3）营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、食欲缺乏、门脉高血致胃肠道消化吸收障碍降有关。（ 4）焦虑：与病情反复、担心疾病预后不佳、经济负担压力有关。（6）潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱紊乱等。2. 首优护理 体液过多 与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性 醛固酮增多引起水钠潴留有关。3. 护理措施（ 1）一般护理：包括多休息（取高枕位或半卧位） ，限制水、钠的摄入，予以高热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食。（ 2）病情观察：监测生命体征，计 24 小时出入液量，每日测量体重与腹围等；监测电解质情况，观察有无肝性脑病先兆表现

19、等并发症征象。（ 3）用药护理：遵医嘱合理使用利尿剂，正确输注白蛋白与血浆，注意观察其疗效与副作用。（ 4）特殊治疗术的护理：正确配合腹腔穿刺放腹水的术前、术中和术后护 理，避免不良反应的发生。（ 5）心理护理：加强解释、开导工作，真正关心、安慰、体谅病人，缓解 其焦虑心理，积极配合治疗与护理。9. 某女， 38 岁。今日午宴后突发中上腹剧烈疼痛入院。疼痛呈持续性并阵发性加剧，伴恶心、呕吐及腹胀，既往有胆囊结石史多年。身体评估： T37.9 C, P96 次/分， R28 次/分， Bp100/66mmHg 急性面容 ,身体屈曲，巩膜轻度黄疸，心肺听诊无异常，上腹部腹肌紧张，有压痛与反跳痛，肝

20、脾未触及，肠鸣音弱，双下肢无水肿。实验室检查示白细胞增高以中性粒细胞为主，血淀粉酶明显升高。问题一：请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）问题二：提出本例的首优护理问题。问题三：针对该病人的护理问题，列出主要护理措施不少于病人首要护理问题的措施）。参考答案3 项（必须有针对1. 主要护理问题（ 1）疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。（ 2）有体液不足的危险 与呕吐、禁食、胃肠减压或出血有关。（ 3）体温过高 与胰腺炎症、坏死，或继发感染有关。（ 4）营养失调：低于机体需要量 与消耗过多及禁食、胃肠减压致摄入不足有关。（ 5）潜在并发症：脓肿、囊肿、败血

21、症、心衰、肾衰、呼衰等。2. 首优护理 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。3. 护理措施 （1）一般护理：绝对卧床，取弯腰曲膝侧卧位，一般流量吸氧，禁食与胃 肠减压并做好口腔护理；立即建立静脉通路及时有效补液。（ 2）病情观察：监测生命体征及意识、出入液量情况，注意腹部体征变 化，监测血淀粉酶及电解质；观察有无局部及全身并发症的症象。（ 3）用药及对症护理：遵医嘱使用镇痛药度冷丁，但忌单用吗啡。正确使 用抑酸剂、生长抑素、抗菌药等，并注意观察疗效与副作用。（4）特殊治疗护理：正确配合 ERCP 术前、术中与术后的护理。（ 5）心理护理：解释病情，安慰、开导、关心病人，消除其恐

22、惧心理，以 良好的心态配合治疗与护理操作。10.张某，男，35 岁。有慢性乙肝史多年，于今晨6 时起解黑便2 次，呈 柏油样、糊状，约500 克。上午7 时，病人感恶心并呕吐咖啡色胃内容物1 次，约800 毫升，伴口干、心慌、乏力、出冷汗，拟诊消化道出血急诊入院。查体： T37.8 C, P118 次/分， Bp80/52mmHg 神志清楚，口唇苍白，肝质地较硬，移动性浊音（- ）。1 .请按轻重缓急对该病人列出主要护理问题（至少写出3 个护理问题）。2. 提出本例的首优护理问题。3. 针对该病人的首优护理问题，列出主要护理措施不少于3 项（必须有针对病人首要护理问题的措施）。参考答案1 .主要护理问题（ 1 ）组织灌注不足 与消化道大出血致有效循环血量减少有关。（ 2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸与气囊压迫时间过长、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。（ 3）潜在并发症：肝性脑病。（ 4）活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。（ 5）恐惧 与突然发生呕血、黑便及病情危重有关。2. 首优护理 组织灌注不足 与消化道大出血致有效循环血量减少有关。3. 护理措施（ 1 ）一般护理：取平卧位，头偏向一侧，嘱暂禁食，待出血停止，病情好可进食适量冷流质；予一般流量吸氧。转，（ 2）补液护理：迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静