糖尿病病人麻醉

1、一例糖尿病患者的麻醉病例分享一例糖尿病患者的麻醉病例分享病历摘要病历摘要患者 女性 42岁 H:156cm W:55kg主 诉：主因阴道不规那么出血2年入院现病史：患者2年前无明显诱因阴道出血，一天前行清宫术，病理“子宫内膜腺癌。既往史：既往11年前行“垂体瘤切除术，8年前行剖宫产术，否认“高血压，“冠心病病史。否认“肝炎，“结核病史，无药物食物过敏史。初步诊断：子宫内膜腺癌拟行手术：腹腔镜下筋膜外全子宫双附件+盆腔淋巴结切除v体格检查：体格检查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv血常规，凝血功能，电解质均无异常血常规，凝血功能，电解质

2、均无异常v心电图，胸片，心功能，肺功能无异常心电图，胸片，心功能，肺功能无异常v头颅头颅CT:CT:脑质内未见异常密度影脑质内未见异常密度影v尿常规尿常规:KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L实验室检查病人目前的情况，如行择期手术是否适宜？Why?问题：病历摘要病历摘要现病史：患者现病史：患者2 2年前无明显诱因阴道出血，一天前行清宫术，病理年前无明显诱因阴道出血，一天前行清宫术，病理“子宫内膜腺癌。子宫内膜腺癌。既往史：既往既往史：既往1111年前行年前行“垂体瘤切除术，垂体瘤切除术，8 8年前行剖

3、宫产术，否认年前行剖宫产术，否认“高血压，高血压，“冠心病病史。否认冠心病病史。否认“肝炎，肝炎，“结核病史，无药物食物过敏史。结核病史，无药物食物过敏史。实验室检查：尿常规实验室检查：尿常规:KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L生长激素、生长激素、催乳素、催乳素、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、黄体生成素，黄体生成素，卵泡刺激素，卵泡刺激素，促甲状腺激素促甲状腺激素抗利尿激素催产素加压素垂体瘤多发于前叶垂体瘤多发于前叶vPRL瘤青壮年女性最常见瘤青壮年女性最常见v闭经、泌乳、不孕、流产闭经、泌乳

4、、不孕、流产.vACTH瘤较常见瘤较常见v向心性肥胖、血糖升高向心性肥胖、血糖升高vGH瘤少见瘤少见v巨人症、指端肥大巨人症、指端肥大vTSH瘤和瘤和FSH/LH瘤罕见瘤罕见垂体瘤激素分泌病症垂体瘤激素分泌病症头颅头颅CT结果：结果：颅内形态未见异常神经外科会诊意见：神经外科会诊意见：未见明显垂体瘤复发症象。v糖尿病diabetes mellitus, DMv 是一组以慢性血糖程度升高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素(INS)分泌缺陷和或作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪等代谢异常。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准？ADH最新的诊断标准空腹血糖FPG7.0 mmol/L。空

5、腹的定义是至少8小时无热量摄入。或口服糖耐量试验OGTT2小时血糖11.1 mmol/L。或在有高血糖典型病症三多一少或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。或HbA1c6.5%。v糖尿病主要分型糖尿病主要分型 DM I型：临床也称之为胰岛素依赖型糖尿病临床也称之为胰岛素依赖型糖尿病，以青少年多见，以青少年多见DM II型：临床称之为非胰岛素依赖型糖尿临床称之为非胰岛素依赖型糖尿，以老年人多见，占糖尿病患者总数的，以老年人多见，占糖尿病患者总数的90%90%Gestational DM：妊娠妊娠型糖尿病型糖尿病 其他类型糖尿病 ：特异性糖尿病、营养不良有关的糖尿病：特异性糖尿病、营

6、养不良有关的糖尿病 v体格检查：体格检查：P:P:8080次次/ /分分 BP:1 BP:12222/ /8 87mmHg7mmHgv血常规，凝血功能，电解质无异常血常规，凝血功能，电解质无异常v心电图，胸片，心功能，肺功能无异常心电图，胸片，心功能，肺功能无异常v尿常规尿常规:KET(+),GLU(4+) :KET(+),GLU(4+) 空腹血糖：空腹血糖：13.76 mmol/L13.76 mmol/L 诊断：诊断：DM II型型患者实验室检查1)术前评估：详细询问病史，尤其应注意控制血糖的方法及所用药物、剂量，尿糖、尿酮的情况。2) 危险因素 A 术前空腹血糖13.3mmol/L ;B

7、年龄65y,病程年;合并高血压、冠心病 ;D 手术时间90分钟术前应对患者的安康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖亲密术前应对患者的安康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖亲密相关相关一、血糖控制是否稳定一、血糖控制是否稳定v尿糖阴性或弱阳性肾糖值尿糖阴性或弱阳性肾糖值10mmol/Lv尿酮体阴性尿酮体阴性v糖化血红蛋白糖化血红蛋白GHb小于小于8%二、二、糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症v糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA)v糖尿病高渗性非酮症糖尿病昏迷(hyperosmolar no

8、nketotic diabetic coma)v乳酸性酸中毒(lactic acidosis )v糖尿病低血糖症(diabetic hypoglycemia)三、三、糖尿病相关的慢性并发症糖尿病相关的慢性并发症1.1.大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、大、中血管粥样硬化：脑、肾、冠状动脉、 主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无病症性心肌缺血；主动脉、和肢体外周动脉，尤其应注意无病症性心肌缺血；2.2.微血管病变：肾、视网膜、心肌；微血管病变：肾、视网膜、心肌；3.3.神经病变：周围神经；自主神经胃肠心血管神经病变：周围神经；自主神经胃肠心血管4.4.眼的其它病变：视网膜、黄斑病、白内障等眼

9、的其它病变：视网膜、黄斑病、白内障等：多见于：多见于T1DMT1DM，导致气道管理困难，导致气道管理困难糖尿病患者术前的血糖要求糖尿病患者术前的血糖要求术前检查术前检查HbA1c 9%,HbA1c 9%,或空腹血糖或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急者的非急诊手术应予推延诊手术应予推延择期手术一般在择期手术一般在8.38.31mmol/L1mmol/L范围内为宜范围内为宜急诊手术宜控制在急诊手术宜控制在14mmo

10、l/L14mmol/L以下以下酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术本例患者术前本例患者术前尿常规尿常规:KET(+),GLU(4+) 血糖：血糖：13.76 mmol/L术日前晚上给予甘精胰岛素8u皮下注射，晨测空腹血糖：7.1mmol/L，KET(3+),GLU(-)，考虑酮体为饥饿导致。定于9:00手术入室后：复查血糖：入室后：复查血糖：13.6mmol/L，尿常规：，尿常规：KET(3+),GLU(2+，与手术医生及家属沟通后，暂停手术，与手术医生及家属沟通后，暂停手术。请内分泌会诊。请内分泌会诊。会诊意见监测血糖4/日餐前胰岛素6单位3/日，睡前甘精胰岛素1

11、0单位皮下注射给予大量液体消除酮体手术前控制血糖的措施：手术前控制血糖的措施：择期手术 A 术前未承受胰岛素治疗患者 a)术前血糖控制良好、小手术：术晨停口服降糖药，同时停食早餐 b) 大中手术：术前23天停用口服降糖药，改 用短效胰岛素RI B 既往使用胰岛素者 ：术前12天改用RI ，从 46U开场，餐前30min 皮下注射， 34次/天 然后根据血糖调整用量 应特别注意不同胰岛素制剂的作用时间特点常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂名称起效时间（h）注射时间药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）门冬胰岛素（诺和锐）赖脯胰岛素（优泌乐）0.25-0.5餐前注射4

12、-6短效胰岛素（RI）诺和灵R 优泌乐R甘舒霖R0.5-1餐前30min6-8中效胰岛素（NPH）诺和灵N 优泌林N甘舒霖N2-4据病情每日注射一次或两次14-18长效胰岛素（PZI）来得时（甘精胰岛素）诺和平（地特胰岛素)4-6每日傍晚注射 20-24v次日，患者血糖：尿常规：次日，患者血糖：尿常规：KET(-),GLU (-)v对麻醉的要求主要是防止或减少因麻醉因素而进一步加重糖代谢的紊乱。v麻醉选择:v椎管内阻滞：对于四肢手术、下腹部及盆腔手术尤为适宜v全身麻醉：上腹部大手术，长时间手术首选。 有报道称，高达40%的糖尿病病人喉镜显露声门困难，是由于关节僵硬，寰-枕关节活动度减小所致，此

13、类病人对气管插管的心血管反响过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。 麻醉的选择与术中管理本例患者选择全身麻醉术中监测术中监测v血糖及尿酮体的监测血糖及尿酮体的监测v大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次v中小手术，术中每中小手术，术中每2 h2 h测定一次，以控制血糖在测定一次，以控制血糖在110-180mg/dl110-180mg/dl6.1-10mmol/L)6.1-10mmol/L)v超过超过3 3小时的手术应监测尿酮体小时的手术应监测尿酮体术中血糖的控制术中血糖的控制v对于短小手术和术前血糖控制较好的患者对于

14、短小手术和术前血糖控制较好的患者,术中可不输含糖液术中可不输含糖液;v对于成年患者对于成年患者,为满足热量需要为满足热量需要,术中需补充术中需补充510g葡萄糖葡萄糖(100200 ml 5%G.S) v 大中手术或大中手术或BG控制不理想或术前需要控制不理想或术前需要INS治疗者需要治疗者需要INS继续治疗继续治疗术中血糖的控制术中血糖的控制 GIK液液 (10%G.S500ml 100ml/h, 当尿量当尿量40ml/h可参加可参加KCL 1 g,如如K+20255 RI 50U+N.S500ml 静脉滴注或者静脉滴注或者RI2050U+N.S50ml 泵注速度泵注速度 开场开场0.51U

15、/h , 然后根据然后根据BG调整泵注的速度调整泵注的速度术中常见急性并发症的处理术中常见急性并发症的处理v低血糖的处理：低血糖的处理：v术中病人出现交感神经兴奋病症，低血压、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制病症：意识朦胧、心术中病人出现交感神经兴奋病症，低血压、心悸、出冷汗、饥饿感。中枢神经系统抑制病症：意识朦胧、心动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药动过速、瞳孔散大、瞌睡、昏迷。全麻病人出现不明原因的低血压、心动过速、出汗、脉压增大，全麻停药后出现清醒延迟。后出现清醒延迟。v出现以上病症应考虑低血糖。血糖出现以上病症应考虑低血

16、糖。血糖2.7 mmol/L50 mg/dl可明确诊断。可明确诊断。v静脉注射静脉注射50% GS 20 ml40 ml必要时可重复，用必要时可重复，用5%10% GS 300 ml/h 400 ml/h,至血糖至血糖维持稳定。维持稳定。v诊断诊断v原有的糖尿病病症加重原有的糖尿病病症加重v出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现出现酮症酸中毒、脱水休克、昏迷等临床表现v尿糖及尿酮乙酰乙酸及丙酮定性试验强阳性；血糖多数在尿糖及尿酮乙酰乙酸及丙酮定性试验强阳性；血糖多数在16.627.7mmol/L；血酮常；血酮常50mg/dl(即即5mmol/L)；血；血pH7.35、血、血HCO3-10mm

17、ol/L或血或血CO2CP20mmol/L糖尿病伴酮症酸中毒糖尿病伴酮症酸中毒1.补液：如无心、肾功能障碍，开场34小时内静脉滴注生理盐水20003000ml 2.小剂量胰岛素治疗方案RI 负荷量10-.根据血钾浓度适当补钾。改用5%GS%+RI3-4g:1U)4.慎重补碱：PH7.1或血HCO3_ 5 mmol/L时,补1.25%NaHCO3(等渗)约350ml HCO3不超过15 mmol/L糖尿病伴酮症酸中毒糖尿病伴酮症酸中毒治疗治疗糖尿病高渗性非酮症性昏迷糖尿病高渗性非酮症性昏迷v诊断诊断v脱水极为严重脱水极为严重v可出现中枢性高热，体温高达可出现中枢性高热，体温高达40以上以上v酮症酸中毒少见，即使出现也甚细微酮症酸中毒少见，即使出现也甚细微v血糖血糖33.3mmol/L；