深静脉静脉血栓预防与护理

1、 深静脉血栓形成的预防及护理深静脉血栓形成的预防及护理2016年年6月月外四科陈力艳外四科陈力艳第一页，共37页。深静脉血栓形成深静脉血栓形成DVT概念概念DVTDVT是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢：血栓脱落可引起肺动脉栓塞脱落可引起肺动脉栓塞PEPE，两者合称为静脉血栓栓塞征。，两者合称为静脉血栓栓塞征。第二页，共37页。DVTDVT病因和危险因素病因和危险因素 DVT DVT病因：病因： 静脉壁损伤静脉壁损伤 血流缓慢血流缓慢 血液高凝状态血液高凝状态 DVT DVT危险因素：危险因素：

2、 原发性因素原发性因素 继发性因素继发性因素第三页，共37页。DVTDVT病因和危险因素病因和危险因素第四页，共37页。DVTDVT危险因素危险因素继发性危险因素：继发性危险因素：髂静脉压迫综合症髂静脉压迫综合症 维生素维生素C缺乏缺乏 心、肺功能不全心、肺功能不全损伤、骨折损伤、骨折 因子缺乏因子缺乏 长时间坐位长时间坐位脑卒中、瘫痪或长期卧床脑卒中、瘫痪或长期卧床 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 口服避孕药口服避孕药高龄高龄 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 狼疮抗凝物狼疮抗凝物中心静脉置管中心静脉置管 蛋白蛋白S缺乏缺乏 人工血管人工血管 下肢静脉功能不全下肢静脉功能不全 因子缺乏因子缺乏 血

3、管腔内移植物血管腔内移植物吸烟吸烟 血小板异常血小板异常 血栓病病史血栓病病史妊娠、产后妊娠、产后 手术与制动手术与制动 重症感染重症感染克罗恩病克罗恩病 长期使用雌激素长期使用雌激素肾病综合症肾病综合症 良性肿瘤良性肿瘤血液高凝血液高凝 肥胖肥胖第五页，共37页。DVTDVT临床表现临床表现DVTDVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。位常有压痛。发病发病1-21-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。HOMAN

4、SHOMANS征阳性：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿深部肌肉疼痛。征阳性：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿深部肌肉疼痛。LUKESLUKES：前后位：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。压迫腓肠肌时疼痛增加。第六页，共37页。DVTDVT临床表现临床表现严重的严重的DVTDVT可表现为股白肿，甚至是股青肿。可表现为股白肿，甚至是股青肿。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿前方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿前方均有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率增快。心率增快。股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导

5、致动股青肿：由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流受阻，组织张力高，导致动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动脉痉挛，肢体缺血；故患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉波动消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。消失，体温升高，可发生休克和静脉性坏疽。第七页，共37页。DVTDVT诊断诊断DVTDVT不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。不能仅凭临床表现做出诊断，还需要辅助检查加以证实。1.1.血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 诊断急性诊断急性DVTDVT灵敏度灵敏度99%99%，500ug/L500ug/L2.2.多

6、普勒超生检查多普勒超生检查 灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。灵敏度，准确性均较高，可作为诊断首选。3.3.螺旋螺旋CTCT静脉成像静脉成像静脉成像静脉成像5.5.静脉造影静脉造影 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况第八页，共37页。病史及临床表现病史及临床表现评分评分肿瘤肿瘤1 1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定1 1近期卧床近期卧床3 3天或近天或近4 4周内大手术周内大手术1 1沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉行走的局部压痛1 1双下肢水肿双下肢水肿1 1与健侧相比，小腿周径与健侧相比，小腿周径3cm3c

7、m（测量部位）（测量部位）1 1DVTDVT病史病史1 1凹陷性水肿（患肢）凹陷性水肿（患肢）1 1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1 1与下肢与下肢DVTDVT相近或类似的诊断相近或类似的诊断-2-2DVTDVT诊断的临床特征评分诊断的临床特征评分0为低度；为低度；1-2分为中度；分为中度；3为高度为高度髌骨上缘以上15cm和髌骨下缘以下10cm第九页，共37页。DVTDVT诊断流程诊断流程DVT可能性评估可能性评估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚体检测二聚体检测超声检查超声检查阳性阳性阴性阴性排除诊断排除诊断超声检查超声检查阳性阳性诊断成立诊断成立阴

8、性阴性排除诊断排除诊断阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立影像学检查影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立诊断成立排除诊断排除诊断第十页，共37页。第十一页，共37页。DVTDVT早期治疗早期治疗抗凝抗凝是抗凝是DVTDVT的根本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻病的根本治疗，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻病症和降低肺栓塞发生率和病死率。症和降低肺栓塞发生率和病死率。 普通肝素一般采用静脉给药，在使用的第3-6天复查血常规，假设血小板减少症HIT诊断成立，应停用。 低分子肝素-出血性不良反响少，HIT发生率较低于普通肝素，使用时无需检测凝血功能。第十二页，共3

9、7页。DVTDVT早期治疗早期治疗 直接直接aa因子抑制剂阿加曲班相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓因子抑制剂阿加曲班相对分子量较低，容易进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制才能强于普通肝素。中凝血酶的抑制才能强于普通肝素。 间接间接aa因子抑制剂磺达肝葵钠因子抑制剂磺达肝葵钠治疗剂量个体差异小，对肾功能的影响小于低分子肝素。治疗剂量个体差异小，对肾功能的影响小于低分子肝素。 维生素维生素K K 拮抗剂华法林长期抗凝的主要口服药物拮抗剂华法林长期抗凝的主要口服药物 直接直接aa因子抑制剂利伐沙班治疗剂量个体差异较小，无需检测血因子抑制剂利伐沙班治疗剂量个体差异较小，无需检测血凝。凝。第十三

10、页，共37页。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反响溶栓药物首选尿激酶，对急性期血栓起效快、效果好，过敏反响少，常见的不良反响是出血。少，常见的不良反响是出血。一般首次剂量一般首次剂量4000U/Kg,30min4000U/Kg,30min内静推；内静推；维持剂量：维持剂量：6060万万-120-120万万U/dU/d，持续，持续48-72h48-72h，必要时持续，必要时持续5-7d5-7d。第十四页，共37页。DVTDVT早期治疗早期治疗溶栓的方法溶栓的方法导管性溶栓：将导管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能进步溶栓效导管性溶栓：将导

11、管置入血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，能进步溶栓效率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。率，降低血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但系统性溶栓：经外周静脉全身应用溶栓药物。血栓溶解率较导管性溶栓低，但对早期的对早期的DVTDVT有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。有一定疗效，减少血栓栓塞综合征的发生。第十五页，共37页。DVTDVT早期手术治疗早期手术治疗对于急性期对于急性期DVTDVT，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青，除了溶栓和抗凝之外，我们还可以考虑手术取栓，特别是出现股青

12、肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。肿时应立即手术取栓，可迅速解除静脉血栓。对于多数对于多数DVTDVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，但对于抗凝治疗禁忌或有并发症，或在充分抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。抗凝的情况下仍发生肺栓塞者，建议植入下腔静脉滤器。第十六页，共37页。DVTDVT其他治疗其他治疗静脉血管活性药物：静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和如黄酮类、七叶皂甙类，前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善病症；后者可以抗炎、减少渗

13、出、增加静脉血管张力、疼痛，从而改善病症；后者可以抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁。改善血液循环、保护血管壁。物理治疗：物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗循环驱动治疗。两者均可以促进静脉回流，减轻淤包括加压弹力袜和间歇气压治疗循环驱动治疗。两者均可以促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防血和水肿，是预防DVTDVT发生和复发的重要措施。发生和复发的重要措施。第十七页，共37页。DVTDVT的预防的预防第十八页，共37页。DVTDVT的预防的预防第十九页，共37页。DVTDVT的预防的预防第二十页，共37页。DVTDVT的预防的预防第二十一页，共37页。DVTDVT的

14、预防的预防第二十二页，共37页。DVTDVT的预防的预防第二十三页，共37页。DVTDVT的预防的预防1.卧床期间定时进展下肢的主动活动或被动活动，护士进展指导并监视活动情况，定时更换卧床期间定时进展下肢的主动活动或被动活动，护士进展指导并监视活动情况，定时更换体位，体位，1-2h/次，膝下垫枕，防止过度屈髖，鼓励患者进展深呼吸及咳嗽。次，膝下垫枕，防止过度屈髖，鼓励患者进展深呼吸及咳嗽。2.长期输液或经静脉给药者，防止在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要长期输液或经静脉给药者，防止在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要慎重。慎重。3.尽早下床活动时预防尽

15、早下床活动时预防DVT的最有效措施。的最有效措施。4.低脂饮食，宜清淡，粗纤维，忌辛辣、肥腻之品，保持大便通畅。低脂饮食，宜清淡，粗纤维，忌辛辣、肥腻之品，保持大便通畅。第二十四页，共37页。术后自主预防术后自主预防DVTDVT的预防的预防第二十五页，共37页。DVTDVT的预防的预防4.勿穿过紧衣物防止血液淤滞，慎用止血药，可适当垫高低肢或对小腿进展按摩，被动收缩勿穿过紧衣物防止血液淤滞，慎用止血药，可适当垫高低肢或对小腿进展按摩，被动收缩肌肉，弹力绷带包扎。肌肉，弹力绷带包扎。5.戒烟，烟草中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。戒烟，烟草中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流。第二十六页，共37

16、页。弹力袜弹力袜DVTDVT的预防的预防医用循序减压弹力袜原理：是一种具有促进静脉血液回流心脏医用循序减压弹力袜原理：是一种具有促进静脉血液回流心脏功能的产品。在脚踝部建立最高支撑压力功能的产品。在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐顺着腿部向上逐渐递减递减.在腓肠肌小腿肚减到最大压力值的在腓肠肌小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在在大腿处减到最大压力值的大腿处减到最大压力值的25%-45%.压力的这种递减变化压力的这种递减变化可促使下肢静脉血回流可促使下肢静脉血回流,有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。膜所承受压力。第二十七页，共37页。抗压

17、力血栓泵抗压力血栓泵DVTDVT的预防的预防1.1.加速血液流速加速血液流速-血液淤滞血液淤滞2.2.增加纤溶活性增加纤溶活性-凝结改变凝结改变第二十八页，共37页。DVTDVT的药物预防的药物预防第二十九页，共37页。DVTDVT的预防的预防u观察下肢周径观察下肢周径u每日测量双下肢膝上每日测量双下肢膝上10cm处、膝下处、膝下10cm处周径，比健侧处周径，比健侧1CM,除其他原因。除其他原因。u准确记录数值与术前及健侧周径比较准确记录数值与术前及健侧周径比较u观察患肢感觉及运动情况观察患肢感觉及运动情况u询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷、感觉、色泽等异常情况询问病人有无患肢疼痛、麻木、受冷

18、、感觉、色泽等异常情况u出现异常及时通报医生出现异常及时通报医生第三十页，共37页。大小腿周径的测量大小腿周径的测量本卷须知：本卷须知：1充分暴露测量部位；充分暴露测量部位； 2测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一致；测量部位和摆放体位要一致，卷尺松紧要一致； 3测量要客观，不要有主观个人因素。测量要客观，不要有主观个人因素。第三十一页，共37页。DVTDVT的护理的护理一、卧床休息一、卧床休息抬高患者高于心脏抬高患者高于心脏20cm20cm，膝关节微曲，膝关节微曲1515度，严禁按摩防止血栓脱落，防止剧烈活动。度，严禁按摩防止血栓脱落，防止剧烈活动。二、用药护理二、用药护理尿激酶：准确执行

19、医嘱，现配现用，微量泵缓慢输入，保证血药溶度尿激酶：准确执行医嘱，现配现用，微量泵缓慢输入，保证血药溶度肝素：观察血液凝血酶原时间调整用量肝素：观察血液凝血酶原时间调整用量患肢浅静脉穿刺，用弹力绷带加压包扎，阻断浅静脉血流，用输液泵持续滴注药物，可使溶栓剂患肢浅静脉穿刺，用弹力绷带加压包扎，阻断浅静脉血流，用输液泵持续滴注药物，可使溶栓剂流经血栓外表，效果更好。流经血栓外表，效果更好。第三十二页，共37页。DVTDVT的护理的护理三、并发症的护理1.出血-最常见，观察部分有无出血、渗血及全身出血倾向，及观察各种化验的结果，有异常及时通知医生。采血及静脉注射后按压5分钟。2.肺栓塞-最严重，典型病症：咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咳痰带