2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识

1、整理ppt12 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则口服降糖药用药原则中国专家共识中国专家共识20132013中国医师协会中国医师协会内分泌代谢科医师分会制订内分泌代谢科医师分会制订2内内 容容T2DM合并合并CKD的流行病学的流行病学1 T2DM合并合并CKD的诊断与分期的诊断与分期2T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 小结小结43 慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)(CKD)是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾脏病样，由糖尿病所引发的肾脏病称为糖尿病肾

2、脏病(DKD)(DKD)。 T2DM T2DM常合并常合并CKDCKD，高血糖是，高血糖是CKDCKD发展的主要原因之一，降糖治疗至发展的主要原因之一，降糖治疗至关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有关重要。口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于血糖控制具有重要意义。重要意义。 近年来，近年来，T2DMT2DM合并合并CKDCKD患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外患者中口服降糖药治疗证据不断丰富，国外糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏糖尿病及肾脏病权威指南规范了口服降糖药的应用，但我国尚缺乏T2DMT2DM合并合并CKDCKD用药指南或共识。

3、用药指南或共识。 为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内为规范临床用药，中国医师协会内分泌代谢科医师分会组织国内的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。的内分泌科和肾内科领域专家共同制定了本共识。引引 言言4 T2DM合并合并CKD的流行病学的流行病学1 我国糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者约我国糖尿病患病率逐年升高，目前糖尿病患者约92409240万万，其中，其中T2DMT2DM占占90%90%以上。以上。 糖尿病与糖尿病与CKDCKD关系密切。糖尿病患者关系密切。糖尿病患者CKDCKD发生风险较非糖尿病者增发生风险较非糖尿病者增加加2.62.6倍。近期全国倍。近期

4、全国CKDCKD流行病学调查显示，我国成年人中流行病学调查显示，我国成年人中CKDCKD患病率患病率为为10.8%10.8%，据此估算，据此估算1818岁以上人群岁以上人群CKDCKD患者人数约患者人数约1.1951.195亿亿。 在发达国家，糖尿病已是导致在发达国家，糖尿病已是导致CKDCKD的主要病因，而且在发展中国家，的主要病因，而且在发展中国家，糖尿病正逐渐成为糖尿病正逐渐成为CKDCKD的主要致病原因。的主要致病原因。 美国流行病学调查显示，年龄美国流行病学调查显示，年龄2020岁的岁的T2DMT2DM患者有患者有39.7%39.7%合并合并CKDCKD。对我国住院糖尿病患者的回顾性

5、研究表明，对我国住院糖尿病患者的回顾性研究表明，33.6%33.6%的糖尿病患者合并的糖尿病患者合并肾脏并发症。上海市区肾脏并发症。上海市区3030岁以上岁以上T2DMT2DM患者患者CKDCKD患病率可达患病率可达63.963.9% %。5 GFR是评价肾脏功能的重要指标之一。是评价肾脏功能的重要指标之一。 简化简化MDRD公式：公式： GFRml/(min1.73m2) =186Scr(mol/L)/88.4-1.154年龄年龄-0.2030.742(女性女性) 此方程已经被美国此方程已经被美国CKD及透析临床实践及透析临床实践(KDOQI)指南推荐，指南推荐，广泛应用于西方人群的广泛应用

6、于西方人群的GFR评估，但该方程的研究没有包括黄种人。评估，但该方程的研究没有包括黄种人。 我国估算肾小球滤过率我国估算肾小球滤过率(eGFR)课题协作组按照我国课题协作组按照我国CKD人群特人群特点，将简化点，将简化MDRD方程中的系数进行适当修改，制定了方程中的系数进行适当修改，制定了适合我国适合我国CKD患者的患者的GFR的评估公式。的评估公式。 GFRml/(min1.73m2) =175Scr(mol/L)/88.4-1.234年龄年龄-0.179 0.79(女性女性)T2DM合并合并CKD的诊断的诊断26 这是一个安卓手机这是一个安卓手机APP，输入血输入血肌酐肌酐、性别性别和和年

7、龄年龄即即可计算肾小球滤过率。此软可计算肾小球滤过率。此软件提供了两个计算结果：件提供了两个计算结果： 结果结果1是根据中国人发布是根据中国人发布的本地化的本地化MDRD公式计算得公式计算得出。出。 结果结果2是根据美国人发布是根据美国人发布的的CKD-EPI公式计算得出。公式计算得出。 T2DM合并合并CKD的诊断的诊断27T2DM合并合并CKD的诊断的诊断2CKD是指肾脏结构或功能异常持续超过是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，其诊断标准见表个月，其诊断标准见表1。 表表1 1 慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的诊断标准T2DM合并合并CKD的诊断的诊断28T2DM合并合并CKD的分期的分

8、期2表表2 2 慢性肾脏病的肾功能分期慢性肾脏病的肾功能分期肾脏损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常肾脏损害：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常9 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 选药原则：选药原则：T2DM合并合并CKD的理想降糖治疗策略是在有效降糖的的理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生的风险，也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加同时，不增加低血糖发生的风险，也应避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。心力衰竭风险。 口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功能口服降糖药的选择应基于药物的药代动力学特征以及患者的肾功

9、能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖测血糖，确保随机血糖5 mmol/L以避免低血糖的发生。以避免低血糖的发生。 10 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 血糖控制目标值：血糖控制目标值：对对T2DM合并合并CKD患者的血糖控制目标应遵循患者的血糖控制目标应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。个体化原则，尽量避免低血糖的发生。中国成人中国成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识控制目标的专家共识建议对建议对T2DM合并合并CKD患者的患者的HbA1c可适当

10、放宽控制在可适当放宽控制在7%9%，一方面避免血糖，一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢水平控制过低而出现低血糖，另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。异常及感染。 当当CKD导致红细胞寿命缩短时，导致红细胞寿命缩短时，HbA1c检侧结果可能被低估。在检侧结果可能被低估。在晚期晚期CKD患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。应患者，使用糖化血清蛋白反映血糖控制水平可能更可靠。应监侧空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。监侧空腹及餐后血糖以更好地了解血糖控制情况。 11 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 口服降糖

11、药的选择：口服降糖药的选择：口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于口服降糖药作为临床最常用的降糖手段，对于T2DM合并合并CKD患者的血糖控制具有重要意义。患者的血糖控制具有重要意义。 但口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，某些但口服降糖药种类繁多，各类药物的药代动力学差异显著，某些CKD患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，因而伴随着患者对经肾排泄药物或其活性代谢产物的清除减少，因而伴随着不同程度的低血糖风险。不同程度的低血糖风险。 因此，必须充分了解各种药物的药代动力学特点，结合患者肾功能因此，必须充分了解各种药物的药代动力学特点，结合患者肾功能情况进行个体化选择，

12、确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对情况进行个体化选择，确保在有效降糖的同时不增加低血糖风险。对于大多数药物，当于大多数药物，当GFR低于低于60 ml/(min1.73m2)时需酌情减量或停药。时需酌情减量或停药。 12 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（一）双胍类：（一）双胍类：目前，国内外指南均一致推荐二甲双胍作为目前，国内外指南均一致推荐二甲双胍作为T2DM控制血糖的一线用药，其主要药理作用是通过减少肝糖输出和控制血糖的一线用药，其主要药理作用是通过减少肝糖输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可使改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。二甲双胍可使HbA1c降

13、低降低1%2%，并可减轻体重且不增加低血糖风险。并可减轻体重且不增加低血糖风险。 英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)显示，二甲双胍可降低肥胖显示，二甲双胍可降低肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险。患者心血管事件和死亡风险。 二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于胍与乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒风险。二甲双胍用于CKD 3a期患者时减量，当期患者时减量，当GFR45ml/(min1.73m2)停用。停用。 13 T2DM合并合并CKD的

14、口服降糖药选择的口服降糖药选择3（二）（二）磺脲类：磺脲类：为胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛为胰岛素促泌剂，主要药理作用是通过刺激胰岛细胞释放胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可细胞释放胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类药物可降低降低HbA1c 1%2%，是目前国内外指南中推荐的控制是目前国内外指南中推荐的控制T2DM患者高患者高血糖的主要用药。血糖的主要用药。第一代磺脲类药物第一代磺脲类药物(如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲如氯磺丙脲、妥拉磺脲、甲苯磺丁脲)的药物原的药物原型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，在型及其活性代谢产物主要依赖肾脏排泄，在CKD

15、患者应用时半衰期延患者应用时半衰期延长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临长，低血糖风险明显增加，因此禁用于该类患者，目前此类药物在临床上已基本被淘汰。床上已基本被淘汰。14 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3在第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产在第二代磺脲类药物中，格列本脲的半衰期较长，其活性代谢产物约物约50%经肾脏排泄，可在经肾脏排泄，可在CKD患者体内积聚，可能引起严重的低血患者体内积聚，可能引起严重的低血糖，且持续时间超过糖，且持续时间超过24 h。格列本脲仅可用于。格列本脲仅可用于CKD 12期的患者；期的患者；35期

16、禁用。期禁用。 格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏格列吡嗪和格列齐特的代谢产物均无降糖活性，虽然主要经肾脏排泄，但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于排泄，但低血糖风险小于格列本脲和格列美脲。格列吡嗪用于CKD 12期患者无需调整剂量；期患者无需调整剂量；3期减量，期减量，45期禁用。格列齐特用于期禁用。格列齐特用于CKD 12期患者无需调整剂量；在期患者无需调整剂量；在3a期减量，期减量，3b期用药经验有限，期用药经验有限，需谨慎用药；需谨慎用药；45期禁用。期禁用。 15 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3格列美脲的代谢产物仍有降糖活性

17、，其代谢产物及原型的格列美脲的代谢产物仍有降糖活性，其代谢产物及原型的60%60%经肾经肾脏排泄。格列美脲用于脏排泄。格列美脲用于CKD1CKD12 2期患者无需调整剂量；期患者无需调整剂量；3a3a期减量；期减量；3b3b5 5期禁用。期禁用。格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅格列喹酮的代谢产物无降糖作用且大部分从粪便排泄，仅5%5%经肾经肾脏排泄，受肾功能影响较小，但用于脏排泄，受肾功能影响较小，但用于CKDCKD患者的临床证据有限，格列患者的临床证据有限，格列喹酮曾用于喹酮曾用于GFR 10GFR 1050 ml/50 ml/(min1.73m(min1.73m2 2)

18、)患者，但试验设计不尽完患者，但试验设计不尽完善善) )。格列喹酮可用于。格列喹酮可用于CKD 1CKD 13 3期的患者且无需调整剂量；期的患者且无需调整剂量；4 4期用药经期用药经验有限，需谨慎用药；验有限，需谨慎用药；5 5期禁用。期禁用。 16 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（三）（三）格列奈类：格列奈类：格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂，主格列奈类降糖药为非磺脲类胰岛素促泌剂，主要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和要通过刺激早相胰岛素分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可降低降低作用时间短的特点，可降低降低H

19、bA1c 0.5%2%，其低血糖的风险，其低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻少。和程度较磺脲类药物轻少。格列奈类主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代格列奈类主要代表药物为那格列奈和瑞格列奈。那格列奈及其代谢产物谢产物83%经肾脏排泄，随着肾功能的降低，那格列奈的活性代谢产经肾脏排泄，随着肾功能的降低，那格列奈的活性代谢产物水平增加，瑞格列奈却未发现此现象。瑞格列奈及其代谢产物仅物水平增加，瑞格列奈却未发现此现象。瑞格列奈及其代谢产物仅8%经肾脏排泄。瑞格列奈经肾脏排泄。瑞格列奈I期临床试验表明，使用瑞格列奈期临床试验表明，使用瑞格列奈7天后，肾天后，肾功能正常患者与不同程度功能正常患

20、者与不同程度CKD患者相比，血药浓度没有明显差别，提患者相比，血药浓度没有明显差别，提示瑞格列奈在示瑞格列奈在CKD患者体内无蓄积。患者体内无蓄积。17 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3一项入选一项入选281例伴或不伴肾功能不全例伴或不伴肾功能不全T2DM患者的多中心研究提示，患者的多中心研究提示，使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者使用瑞格列奈替换原有降糖治疗，不同程度肾功能不全亚组患者(正常、正常、轻、中、重、极重肾功能损害轻、中、重、极重肾功能损害)低血糖发生率均低于低血糖发生率均低于2%，且瑞格列奈，且瑞格列奈治疗期低血糖发生率与肾功能损害程

21、度无关。治疗期低血糖发生率与肾功能损害程度无关。瑞格列奈用于瑞格列奈用于CKD 15期的患者无需调整剂量；如起始用药，应期的患者无需调整剂量；如起始用药，应0.5 mg起始。起始。那格列奈用于那格列奈用于CKD 13a期患者时，无需调整剂量；期患者时，无需调整剂量；3b4期减量；期减量；5期禁用。期禁用。 18 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（四）（四）噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类：噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂，主要通过噻唑烷二酮类为胰岛素增敏剂，主要通过增加靶细胞对胰岛素的敏感性而降糖，可降低增加靶细胞对胰岛素的敏感性而降糖，可降低HbA1c 1.0%1.5%。主要代表

22、药物为吡格列酮和罗格列酮，均经肝脏代谢，不增加低血糖主要代表药物为吡格列酮和罗格列酮，均经肝脏代谢，不增加低血糖风险。该类药物的常见不良反应是液体储留，因而对于重度心力衰竭风险。该类药物的常见不良反应是液体储留，因而对于重度心力衰竭患者应慎用。此外，绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的患者应慎用。此外，绝经后妇女服用该类药物发生骨折及骨质疏松的风险增加，因此慎用于潜在骨疾病的患者风险增加，因此慎用于潜在骨疾病的患者(如肾性骨营养不良）。如肾性骨营养不良）。吡格列酮用于吡格列酮用于CKD 13a期患者时，无需调整剂量；期患者时，无需调整剂量；3b5期患者期患者用药经验有限，需谨慎用药。用药

23、经验有限，需谨慎用药。罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，罗格列酮因增加心血管风险的安全性问题引起了国内外的警惕，目前美国食品药品监督管理局目前美国食品药品监督管理局(FDA)已严格限制其使用。已严格限制其使用。19 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（五）（五）-糖苷酶抑制剂：糖苷酶抑制剂：-糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物在小肠上段的吸收而降低餐后血糖，适用于饮食结构以碳水化合物为主小肠上段的吸收而降低餐后血糖，适用于饮食结构以碳水化合物为主且餐后血糖升高的患者，可降低且餐后血糖升高的患者，可降低HbA1c 0.5%0

24、.8%，不增加体重且，不增加体重且有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。有减轻体重的趋势。主要代表药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，随着肾功能的降低，阿卡波糖阿卡波糖口服后很少部分被吸收，随着肾功能的降低，阿卡波糖及其代谢产物的血药浓度显著增加。阿卡波糖可用于及其代谢产物的血药浓度显著增加。阿卡波糖可用于CKD 13期患者；期患者；45期禁用。期禁用。伏格列波糖可用于伏格列波糖可用于CKD 13期患者；期患者；45期禁用。期禁用。 20 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3（六）（六）二肽基肽酶二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂：

25、抑制剂：DPP-4抑制剂通过抑制抑制剂通过抑制DPP-4而减少胰升糖素样肽而减少胰升糖素样肽-1(GLP-1)在体内的失活，从而增加体内在体内的失活，从而增加体内GLP-1的水平。的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰升以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性食欲抑制来减少进食量。 这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并这一类降糖药由于上市较晚，缺乏临床用药经验，因此用于合并CKD的患者时应酌情减量。的患者时应酌情减量。DPP-4抑制剂降低抑制剂降低

26、HbA1c弱于其他胰岛素弱于其他胰岛素促泌剂。促泌剂。 目前在国内上市的目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀和利格列汀。汀和利格列汀。21 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3 西格列汀用于西格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患者时无需调整剂患者时无需调整剂量；量；GFR在在3049ml/(min1.73m2)时减量至时减量至50mg，qd; GFR30ml/(min1.73m2)时用药经验有限，减量至时用药经验有限，减量至25 mg，qd。 沙格列汀用于沙格列汀用于50ml/(min1.7

27、3m2)的的CKD患者时无需调整剂量，患者时无需调整剂量，当当GFR在在3049ml/(min1.73m2)时减量；时减量；CKD 45期患者禁用。期患者禁用。 维格列汀用于维格列汀用于GFR50ml/(min1.73m2)的的CKD患者时无需调整剂患者时无需调整剂量，当量，当GFR50 ml/(min1.73m2)时禁用。时禁用。 22 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3一项为期一项为期52周的随机、双盲试验，评估了利格列汀的疗效及安全周的随机、双盲试验，评估了利格列汀的疗效及安全性。受试者为既往接受其他降糖药治疗的性。受试者为既往接受其他降糖药治疗的T2DM患者，患者

28、，GFR30ml/ (min1.73m2)，分别给予利格列汀或安慰剂，结果显示与安慰剂组相，分别给予利格列汀或安慰剂，结果显示与安慰剂组相比，利格列汀降低比，利格列汀降低HbA1c达达0. 6%，但利格列汀组低血糖发生率高于安，但利格列汀组低血糖发生率高于安慰剂组。慰剂组。 利格列汀用于利格列汀用于CKD 14期患者时无需调整剂量，期患者时无需调整剂量，5期患者用药经期患者用药经验有限，需谨慎用药。验有限，需谨慎用药。 23 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择324表表3 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 25表

29、表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 26表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 27表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 28表表3续续 口服降糖药的作用特点口服降糖药的作用特点及其在及其在T2DM合并合并CKD的使用推荐的使用推荐 29 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3特殊人群的治疗特殊人群的治疗: 儿童和青少年儿童和青少年T2DM合并合并CKD患者：在儿童和青少

30、年患者：在儿童和青少年T2DM合并合并CKD患者中，缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但患者中，缺乏对高血糖、高血压和血脂异常治疗的相关数据。但是生活方式的改变是生活方式的改变( (饮食、锻炼、减肥饮食、锻炼、减肥) )对减少以上危险因素有益，因对减少以上危险因素有益，因此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能此对高血糖的起始干预应从改变生活方式开始。若生活方式干预不能控制血糖，应考虑降糖药治疗。控制血糖，应考虑降糖药治疗。尽管尽管ADA推荐口服降糖药作为儿童和青少年推荐口服降糖药作为儿童和青少年T2DM患者的一线治患者的一线治疗，但其中仅疗，但其中仅二甲双胍二

31、甲双胍被被FDA批准用于批准用于10岁以上的儿童，其使用注意岁以上的儿童，其使用注意事项与成人相同。事项与成人相同。 30 T2DM合并合并CKD的口服降糖药选择的口服降糖药选择3特殊人群的治疗特殊人群的治疗: 老年老年T2DM合并合并CKD患者：老年患者：老年T2DM合并合并CKD患者通常有多种患者通常有多种合并症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危合并症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危险因素的管理。险因素的管理。对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当调整降糖目标，对该类患者尤其应注意避免低血糖的发生，适当调整降糖目标，并视患者的具体情况而选用口服降糖药；应从小剂量开始逐渐增加剂并视患者的具体情况而选用口服降糖药；应从小剂量开始逐渐增加剂量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。量并注意观察患者的反应和可能的不良反应。 31 小小 结结4 我国我国T2DM合并合并CKD患者是一个数量庞大且不容忽视的人群，患患者是一个数量庞大且不容忽视的人群，患者 预 后 较 仅 有者