带状疱疹-病历

1、主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周 之勘阻及广 创作 现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼 痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外 用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有 发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来 院求治，我院门诊以“带状疱疹”收治。既往史：既往无特殊病史 病史小结：1. 患者孙秀兰，女， 70 岁。2. 因“右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周”入院。3. 既往体健。4查体：体温36.6 ° C,脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压130/80

2、mmHg, 神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹 平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛，右侧腰部有 成簇疱疹，有结痂，局部皮肤色素沉着。5. 辅检：缺患者：孙秀兰，女， 70岁，住汉川市杨林沟镇柏枝村4组主诉：右侧腰部疱疹，疼痛两周局部皮肤麻木一周 现病史：患者自述两周前无明显诱因出现右侧腰部掣痛，夜间为甚，次日疼 痛部位出现成簇疱疹，痛如火燎，在当地卫生室作“带状疱疹”给予口服外 用药物治疗，两周来曾口服中药，腰部疱疹有所消退，一周来局部皮肤时有 发热，时有掣痛，时有麻木不仁等感觉，外用膏剂未见明显疗效，于今日来 院求治，我院门诊以“带状疱疹”

3、收治。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等特殊病史，否认外伤、 手术史，否认药物、食物过敏史。查体：体温36.6 C,脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg,发育正常 , 营养良好 , 神志清楚 , 呈痛苦病容，体检合作 . 皮肤无明显黄染、皮 疹、出血点、血管蛛及肝掌。全身浅表淋凑趣未触及。巩膜无明显黄染，角 膜透明，双侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。口唇红润。颈软，气管居中， 颈静脉正常，未见异常动脉搏动。胸廓无畸形，双侧呼吸运动一致，呼吸动 度正常，语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，呼吸音粗糙，未闻异常呼 吸音。心尖搏动位于左腋前线第 5肋间，搏动范围正常，无

4、局限隆起。心率 70 次/ 分，心律整齐，心音正常，未及明显杂音。全腹柔软，两侧对称，未见腹 壁静脉显露，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未及，右侧腰部成簇疱疹，有结 痂，局部皮肤色素沉着。脊柱呈生理性弯曲，各脊椎无压痛，肋脊角无叩击 痛，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。辅助检验：缺 初步诊断：带状疱疹 诊断依据：通过主诉，症状，以及病程，遗留局部神经痛等症状。 鉴别诊断：肾结石。诊疗计划： 1 、完善相关辅助检查； （三大惯例、心电图、肝肾功能、血糖等）2 、给予抗病毒，抗感染，营养神经等对症支持治疗；3 、嘱病人清淡饮食，多饮温开水。3 、请示上级医师指导治疗。医师签名：黄飞2014-03-2

5、7 8:00上级医师查房记录今早查房，患者诉腰部疱疹，局部皮肤疼痛麻木有所好转，无畏冷、发热，大、小便正常，查体：体温36.1 C，脉搏 75次/分，呼吸20次/分，血压 120/75mmHg双肺呼吸音粗糙，心律齐，腹平软。诊断为带状疱疹，治疗给予 抗病毒，抗感染，营养神经等治疗。张冲业务院长看过患者后同意上述诊断 及处理，嘱进一步完善各项检查。经治医生：黄飞 2014-03-28 9:00今早查房 , 患者诉腰部疱疹明显好转，饮食、睡眠尚可，大、小便正常， 查体：体温36.5 C,脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压130/80mmHg双肺呼吸音 清晰，心律齐，腹平软，治疗给予抗感染，抗病毒

6、等对症支持治疗。经治医生：黄飞 2014-03-30 9:00今早查房 , 患者诉腰部疱疹明显好转， 局部皮肤疼痛明显改善， 饮食、 睡 眠尚可，大、小便正常，查体：体温 36.3 C,脉搏 81次/分，呼吸20次/分，血 压125/70mmHg双肺呼吸音清晰，心律齐，腹平软，治疗给予抗感染，抗病毒 等对症支持治疗。经治医生：黄飞2014-04-01 9:00今早查房 , 患者腰部疱疹明显消失， 疼痛麻木感明显好转， 饮食、 睡眠尚 可，大、小便正常，查体：双肺呼吸音清晰，患者要求出院，请示上级医师 后同意予筹划出院。经治医生：黄飞 入院诊断：带状疱疹住院诊断：带状疱疹出院诊断：带状疱疹入院情

7、况及诊疗经过： 患者因“右侧腰部疱疹， 疼痛两周局部皮肤麻木一周” 入院。既往体健。入院查体：体温 36.5 C ，脉搏 70次/ 分, 呼吸20次/分, 血压 132/85mmHg神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无明显叩击痛， 右腰部成簇疱疹，有结痂，局部皮肤疼痛，麻木感。入院经抗病毒，抗感染， 营养神经等对症治疗，现患者右腰部疱疹明显消失，局部皮肤疼痛麻木感明 显好转，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予筹划出院。出院情况：患者精神可，饮食睡眠可，大小便正常。查体：体温36.3 C,脉搏70次/分,呼吸20次/分,血压 125 / 80 mmHg, 神志清楚，双肺呼