外科学病例分析报告

1、病案分析某女，65岁，因右下腹痛并自扪与包块 5小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无 类似发病史。体检：T 37. 8C 9/L, N78%，尿常规正常。试述诊断与其依据，处理原如此。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。依据：右下腹痛并自扪与包块 6小时；有腹 胀呕吐，类似肠梗阻表现；有轻度毒性反响或是中毒反响，如 T 37 . 8C, P101次每分，细胞中性分类 78% ;腹股沟区包 块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。处理原如此：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反响轻，估计疝内容物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎与McVa y疝修补术，或者采用无 X力疝修补术。

2、由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可病案分析1. 45岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查： 血压70/ 30mmHg脉搏112次/分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝 血。试述抢救治疗原如此和措施。答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术与低血压时间。2.

3、一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医院。入院后检查：血压 80/55mmHg脉搏108次/分，呼吸28次/分，神志清，面色苍 白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音+，并可触与骨擦感，叩诊浊音, 左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳 痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛+，移动性浊音+，腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g/L, WBC 13. 5X 109/L;尿常规：RBC3L 50/ HF。试述1此病人的诊断是什么？ 2诊断依据3抢救治疗原如此。答案要点：1诊断 复合伤闭合性胸外伤：肋骨骨折、血

4、气胸闭合性腹外伤：脾破裂、左肾挫裂伤失血性休克2诊断依据闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满，捻发音+，并可触与骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音+，腹穿抽出不凝血。化验检查：Hb78g/ L。左肾挫裂伤：左肾区叩击痛+，尿常规：RBC30-50/HP。失血性休克：血压 80/ 55mmHg脉搏108次/分，面色苍白、四冷；3抢救治疗原如此：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查术。【病例分析】1 . 12岁女病人，发热（体温38 39C ）四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，

5、 全腹轻度腹胀，腹肌紧 X、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该 病人最可能的诊断是什么 ？简述治疗方案。答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手术。2.患者，男性，35岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部疼痛不适， 呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药具体不详，腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、腹泻，无腰痛

6、、 血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热（体温38C ）。为进一步治疗来我院就诊。既往体健，否认外伤手术史与传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合作，言语清，被动 蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺 呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻与病理性杂音。腹平，未见胃肠型与蠕动波，肝脾肋 下未与，全腹压痛+，反跳痛+，肌紧X +，以右下腹为著，未扪与包块，双肾区无 叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。余一X109/L、N80%腹部透视：腹部见数个小气液平面。问题：1此病人的诊断是什么？2诊断依据？3鉴别诊断？4请你提出治疗计划？答案

7、要点：1急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。2诊断依据：病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。查体：全腹压痛+，反跳痛+，肌紧X +，以右下腹为著，未扪与包块， 肠音弱。X109/L、N80%3鉴别诊断、 胃、十二指肠溃疡急性穿孔： 多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。 右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛， 阵发性绞痛剧烈，伴会阴部与大腿根部放散 痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无叩击痛，可除外此诊断可能。 急性胰

8、腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕吐，上腹部可有腹膜炎体征， 血、尿淀粉酶升高，B超、CT可发现胰腺边缘模糊、 胰周积液。 此病人与胰腺炎不符。 急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪与肿大的胆囊。B超可发现胆囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现与体征与急性胆囊炎不符，可根本除外此诊断可能。必要时查B超。（4 ）治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养支持对症治疗。【病例分析题】1. 女性，35岁：。有近8年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。 近来

9、自觉症状加重。6小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延与全腹，伴有恶心、呕吐。体检：腹 式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音（+），肠鸣音消失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断与治疗原如此。答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方 法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症 状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质 失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。X 10扎、Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，X力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。问：(1)

10、.你认为此病人的诊断是什么？(2) .有何依据？(3) .需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？(4) .提出治疗计划？1诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。2依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿食， 不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型与蠕动 波，上腹部压痛+，胃区振水音+；辅查：血常规 Hb90g/L, X线钡餐检查：胃扩大， X力减低，24小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变形。透视见膈下游离气体。3十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、

11、胃幽门肿瘤所致 梗阻鉴别。 胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表现 与上述不符，故可根本除外该诊断。必要时查胃镜。 胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年，X线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊断。 痉挛性幽门梗阻： 系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗阻 为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可根本除外该诊断。 十二指肠球部以下的梗阻性病变：胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 胃幽门部肿

12、瘤所致梗阻：病程较短，胃扩X轻。前面已于胃癌相鉴别。4治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。【病例分析题】CX 109/L，尿常规阴性。腹部透视有多个液平面。1诊断与诊断依据？ 2鉴别诊断？ 3进一步检查？ 4治疗原如此？答案：1诊断与诊断依据：诊断 急性肠梗阻机械性，粘连性，低位诊断依据：急性阵 发性腹痛，伴肠鸣音亢进；腹胀，呕吐；停止排便与排气：有腹部手术史：腹透有多个液平 面2鉴别诊断：急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 尿-等其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等沉渣镜；B超；血酸碱度与电解质

13、4治疗原如此：输尿管结石：持续时间不会太长，3进一步检查：尿常规与禁食，胃肠减压，抗生素；输液,纠正脱水与酸中毒；手术治疗【病例分析题】C,来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹 泻，夜里再来就诊，查血象 WBC2X109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核与 疫水接触史，无药物过敏史。月经史13 1/27-28，末次月经 2001.2.25.°cx 109/L，中性分叶86%杆状8%尿常规-，大便常规：稀水样便， WBC35高倍， RBC02高倍，肝功能正常。 1诊断与诊断依据？ 2鉴别诊断？ 3进一步检查？ 4治疗原如此？答案：1诊断与诊断

14、依据诊断：急性阑尾炎化脓性诊断依据：转移性右下腹痛；右下腹固定压痛、反跳痛；发热，白细胞增高2鉴别诊断：急性胃肠炎、菌痢；尿路结石感染；急性盆腔炎3进一步检查：复查大便常规，血常规;B超：回盲区，阑尾形态(4) 治疗原如此；抗感染治疗；开腹探查、阑尾切除术。【病例分析题】女性，49岁，大便次数增加、带血 3个月。3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6C, P78次/分，R18次/分，BP120/80m mHg-般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋 巴结未与肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型与蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧 X,肝脾未与。右下腹似可与约 4 XX 109/ : , Hb8

15、6g/L，入院后查血 CEA42 ng/mL. 1诊断与诊 断依据？ 2鉴别诊断？ 3进一步检查？ 4治疗原如此？答案：1诊断与诊断依据诊断 结肠癌诊断依据：排便习惯改变，便次增加；暗红色血便，便潜血+；右下腹肿块伴消瘦、乏力 2鉴别诊断：炎症性肠病；回盲部结核； 阿米巴痢疾3进一步检查：钡剂灌肠造影；结肠镜检；腹部 B超4治疗原如此：病 理证实后行根治性手术；辅助化疗【病例分析题】1. 简要病史：女性，50岁,腹胀伴轻度黄疸半年，大量呕血1天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史与相关病史的内容？诊断：疾病：肝硬变门脉高压，食管静脉曲X破裂出血答案：

16、问诊内容1现病史根据主诉与相关鉴别询问CD呕血的性质、量、次数Q是否伴有头晕、心悸、乏力、出汗与黑便等 肝炎、肝硬化病史与饮酒史，血吸虫病史 发病后有无食欲减退、二便颜色变化、皮肤瘙痒、体重改变 此次发病之诱因2诊疗经过 原有疾患(肝病)诊疗情况 此次发病后处理经过 是否做过上消化道造影相关病史(1) 胃部疾病史(2) 胆道疾病史(3) 药物过敏史2. 男性，57岁左季肋部被汽车撞伤 5小时，口渴、心悸、头晕 1小时。 患者5小时前 被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局 部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。 查体：T

17、C, P 110次/分，Bp 92/60mmHg神清，面色苍白，心肺-丨左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹 稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧X不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（土）, 肠鸣音可闻，弱。化验：Hb 80g/L , WBC 90 X 109/L。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断与诊断 依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原如此写在答题纸上。答案：1、诊断与诊断依据：（1）诊断：脾破裂，腹腔内出血；左胸肋骨骨折。2诊断依据：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折；腹痛遍与全腹，伴有失血症状， 腹腔内出血体征。2、鉴别诊断：1单纯肋骨骨折与软组织挫伤。2其他腹腔脏器损伤：肝、小肠。3血胸。3

18、、进一步检查：1腹部B超，腹部平片。2胸片。3腹腔穿刺。4、治疗原如此：1严密观察病情，防止休克，必要时输血。2开腹探查：脾切除。3条件许可对缝合裂口或脾局部切除术。3. 女性,54岁，巩膜皮肤进展性黄染一个月，陶土色大便10天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史与相关病史的内容？答案：1、诊断：疾病：梗阻性黄疸2、问诊内容：1现病史根据主诉与相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛与发热史 是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄 食欲，体重和睡眠情况2诊疗经过 内科、传染科诊疗情况 影像学诊断情况3相关病史肝胆系统疾病史 胃十二指肠病史

19、药物过敏史【病例分析题】1. 女患者，35岁，反复发作伴右上腹痛 5年，本次发病三天，伴黄疸，超声提示胆囊内多 个强光团伴声影，移动+，胆总管直径1.0CM。1）最可能的诊断是什么？2）假如行手术治疗，术式是什么？3）假如术后两周“ T"管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？ 答案：1）最可能的诊断是什么？胆囊结石，胆总管继发结石2）假如行手术治疗，术式是什么？胆囊切除术，胆总管探察，取石T管引流术3) 假如术后两周“ T管造影发现胆总管内残石一枚，下一步处理方法有哪些？有两种方法：留置T管至7周以后，经T管窦道胆道道镜取石；可行EST切开取石。2.女性，55岁，右上腹持

20、续疼痛一周，加重伴发热一天.患者一周前进食油腻食物后出现右上腹隐痛，未予治疗，昨天中午吃煎鸡蛋后上述症状开始加剧，疼痛向右侧腰背部放射， 伴恶心，未吐。发热 38度左右，无畏寒，寒战。大便稀，无脓血。小便正常。既往无心肺疾患，无肝胆病史。 查体：T C, P 90次/分，R 18次/ 分,BP 120/90mmHg急性病容，表情痛苦，皮肤巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未与肿大。心 肺检查耒见异常腹部未见胃肠型，右上腹局限性肌紧X,右肋下可与约5cm直径大小之包块边缘，触痛，Murphy征(+)。肝脾未与，腹部叩呈鼓音，移动性浊音(-)，肠鸣音较弱。 辅 助检查：Hb 120g/L , WBC 16.

21、 2X 109/L , N 89%。要求：根据以上病史摘要，请将：诊断与诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原如此写在答题纸上。答案：1诊断与诊断依据：诊断：急性胆囊炎。诊断依据：发作性右上腹痛，向同侧腰背部放射，伴发热。右肋下可与压痛之包块，局限性肌紧X, Murphy征(+)。WBC上升，中性粒细胞增高。2鉴别诊断：胃扩X,胃炎或穿孔。肝脓肿。急性胰腺炎。3进一步检查：腹告口 B超、CT。 血尿淀粉酶，肝功能。腹部立位x线片。4治疗原如此：抗感染，利胆治疗。开腹探查：胆囊切除术。对症治疗。3女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问如何

22、询问该患者现病史与相关病史的内容？答案：1诊断：疾病：胆总管结石并发感染2问诊内容现病史根据主诉与相关鉴别询问 腹痛发作情况(部位，性质是否向右肩部放射 ) 是否伴有恶心、呕吐、皮肤瘙痒和二便颜色改变 发热类型、程度，是否伴有寒战 有无肝炎接触史，药物中毒史诊疗经过 急诊诊治情况 血尿便与黄疸有关的检查结果 影像学诊断情况3相关病史 肝胆系统疾病史 有无上腹部手术史 药物过敏史【病例分析题】1. 简要病史：男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史与相关病史的内容 ？答案：1诊断：疾病：梗阻性黄疸（胰头癌）2问诊内容现

23、病史根据主诉与相关鉴别询问 有无肝炎接触史，药物中毒史 是否伴有腹痛或腰背痛 是否伴有食欲不振、消瘦与睡眠情况 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色诊疗经过 内科、传染科诊疗情况 影像学诊断情况3相关病史 肝炎、肝硬变史 胆道疾病史 药物过敏史2. 男性,45岁,饱餐后突发上腹与腰背部疼痛6小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请问应如何询问该患者现病史与相关病史的内容 ？答案：1诊断：疾病：急性胰腺炎2问诊内容现病史根据主诉与相关鉴别询问 腹痛发作情况：部位与放射部位、性质、程度 有无进食油腻饮食或饮酒史 是否伴有恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀 二便情况诊疗经过 内科诊治过程 血

24、常规、淀粉酶检查结果 影像学诊断情况3相关病史胆道系统疾患史胃炎和溃疡病史 酒精性肝病史与药物过敏史【病例分析题】45岁男性患者，摔伤后左肘部疼痛、肿胀、畸形2小时。跌倒后左手掌着地。查体：肘后肿胀，肘后=角关系存在上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进展神经与血管功能检 查。试提出患者诊断与鉴别诊断 ？为排除合并损伤需要着重进展哪些物理检查？答案：病人存在伸直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：肘关节脱位：肘后三角关系发生改变， 弹性固定；屈曲型肱骨髁上骨折： 多为肘关节着地，肘后方可扪与骨折断端。 进一步检查: 前臂桡神经功能与正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正 中神经是否损伤；桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。【病例分析】男性，40岁，乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛, 活动障碍。体检发现右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑何种诊断?答案：诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、