脑卒中高危人群初筛表草

1、慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）一、基本信息共同A1姓名A2性别1男性，2女性A3出生日期年 月 日A4-1身份证件类别01居民片份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码A5-1户籍地址-省（自治区、直辖市）A5-2户籍地址-市（地区）A5-3县（区）户籍地址-A5-4乡（镇、街道）户籍地址-A5-5村、居委户籍地址-A5-6详细地址户籍地址A6-1居住地址-省（自治区、直辖市）A6-2居住地址-市（地区、州）A6-3居住地址-县（区）A6-4乡（镇、街道）居住地址-A6-5居住地址村、居委A6-6详细地址居住地址-A7-1移动电话A7-2固定电话A8-1医疗保险类别00具有本市干保

2、局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费军队的医疗费用承担A具有协同关系的上海以外地区社会医保的B费用承担99其他A8-2就医卡类型:健9：新农合卡：2：矢保卡；1:社保卡：0.康卡_A2-2 舒张压(mmHg) A32)否 1) 是是否 服用降 压药物_A4Umol/L) 最近一 次同型 半胱氨 酸值(A5 ) 否)是 21是否 服用降 压药与 叶酸固 定复方 制剂血脂 血脂异常1） 有-* A6-1 或 低密度 /L ,或 总胆固 醇鼻 /L,（甘 油三脂 事A6 月诊断 日期年或高密 度脂蛋

3、白胆固 脂蛋白 胆固醇 LDL> /L A7 2） 无一）： HDL<L 醇）1 总胆固 醇高2） 甘油三 酯咼 A6-1 异 常类型3）低密 度脂蛋 白胆固 醇高4） 高密度 脂蛋白 胆固醇 低A7是否 服用降 脂药 2 ） 否）是 1_A8最 近一次 低密度 脂蛋白(mmol/L )年日月 检 验日期糖 尿病，诊 断日期年月1)有A9糖尿 病无2)A1O)是1 是否服 用降糖药)否2_ All 最近一 次糖化 血红蛋 白 年 检验日 期日月A8«3就医卡号A9-1民族A9-2其他民族A10-1职业A10-2从业状况:退(离)休人80 :学生70：无业人员3190 :

4、其他员All高 血压A1文化程度高血压:40：大学本科30：大学专科10：研究生20： 普通高级中学70：初级中学60中等职业:其他9080：小学1）有，疾病分型：1：原发性 2:继发性A12A2-1婚姻或正在服用降压药）（血压 >140/90 mmHg 收缩压（mmHg）:90离婚40 :己婚20 : 10未婚:30丧偶: 未说明的婚姻状况 无2）诊断日期年月3附件脑卒中高危人群标准年龄在35岁以上的居民。脑卒脑卒屮风险初筛评估对象为中 风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：1、高血压病史（2140/90 mmHg）,或正在服用降压药；以及原 发性高血压伴同型半胱氨酸210 u mo

5、l/L病史（即“H型高血压”）, 或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方 案进行干预；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟;4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼23次、每 次230分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为 有体育活动）；2）；、明显超重或肥胖（7BMl226kg/m8、有卒屮家族史。既往有脑卒屮或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑分者,即可视为脑卒屮高危人群。23卒中风险评估.附件4脑卒屮高危人群初筛评估表一、筛查信息.A12心房颤动（房颤）有1 2）无A13是否服用抗凝药12）是）否吸烟）1现在每天吸）现在

6、吸，但不是每天2A14吸烟）3过去吸，现在不吸从不吸）4.超重或肥胖A15A16A17 运动体重（kg）身高（cmBMI运动缺乏或轻体力劳动者A18分钟/次：参与农业、/（运动次数3次周且302）否1）是体力劳动视为有运动）卒中家 族史A19-1 ) W-*lA19脑卒中家族史无2）子1） 女2） 父亲）3A19-1与本人关系母亲）4祖父母或外祖父母）5 兄弟姐妹）6既往卒 中和史TIAA20既往脑卒中,仃A20-1 1)日 年 月发生日期无2）蛛网膜下腔出血1）脑 实质内出血2）脑室内岀血3A20-1卒中类型)4脑梗死f A202性脑缺血)TIA5)(短暂A20-3)其它诊断：6)脑栓塞1A20-2脑血栓形成脑梗死类型2)脑梗死后出血3)年11)次，发作或确诊日期 月次，首次发作或确诊日期22)月，末次发作或确年A20-3既往短暂性脑缺血发作次数诊日