脑出血外科手术治疗进展

1、脑出血外科手术治疗进展【摘要】 本文根据对脑出血病例的统计学研究，以及对其病理生理 的探索，提出了对脑出血，尤其对高血压性脑出血进行外科手术治疗的必要 性，并且详细阐述了针对其外科手术治疗的方法，同时进行了对不同情况所采 用的方法进行了综合与对比，由此为脑出血的临床诊治提供思考与借鉴。 【关 键词】 脑出血；病理生理；外科手术治疗【 Abstract 】 According to the statistical analysis tocases of cerebral hemorrhage, and the research its pathology and physiology, we p

2、ut forward an idea that operation is necessary to deal with cerebral hemorrhage, especially for hypertensive type. Moreover, the detailed description of methods of surgical treatment, and their summerize and mutual comparision which are being references in use for its clinical treatment.【Keywords】 c

3、erebral hemorrhage;pathology and physiology;surgical treatment 脑出血在当今是造成伤残和死亡的重要病因之一。据调查， 出血性卒中患者虽只占全部卒中患者的 10%20%，但早期病死率可高达 49.4%, 仅不足半数患者可生活自理，年再出血发生率达 2% 6%。因此，早期、正确的 处理直接影响着出血性卒中患者的预后。但从已发表的医学文献看来，对阐述 脑出血的研究较少，笔者就自发性脑出血，主要是高血压性脑出血的外科手术 治疗进展综述如下。 1 脑出血的病理生理学 目前，对于脑出血 的确切病因虽无定论，但多数学者认为动脉粥样硬化是病理学基础

4、。脑出血后 最初 1h 内，就有脑水肿产生，这主要是由于血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围 脑组织所致。这些高渗性物质在局部相对聚集，造成局部高渗环境，使周围正 常结构中的水分进入细胞外液。因此一般认为，发病 8h 内的脑组织属于细胞外 水肿。其后 2 天，由于凝血级联反应和凝血酶的生成作用，引起血脑屏障破坏 和直接的细胞毒作用，出现血管源性水肿和细胞毒性水肿。血脑屏障的破坏可 激活补体系统，形成膜攻击复合物，导致神经细胞和红细胞降解， 3 天后的脑 水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致。 临床观察表 明，脑出血后 2h 内磁共振成像即可显示血肿周围水肿带， 1 天之内这一范围约 扩大

5、 75%，而水肿高峰出现在出血后 56 天，并持续 2 3 周。除造成血肿周围水肿外，血肿本身也有一定损害作用，其机制可能包括红细胞溶解 产物，补体系统的激活和激发性脑缺血等。这种继发性脑缺血，主要集中在血 肿周围脑组织缺血半暗带。多种检查，如磁共振灌注加权成像、弥散加权成 像、单光子发光体层摄影、正电子发射体层摄影等都提示这一区域呈现局部低 灌注。脑水肿可使临床症状进一步加重，并且是患者死亡的主要原因之一。甘 露醇治疗这类水肿有效，临床上不主张使用激素。由此可见，脑出血后的一系 列病理生理学改变，其基础正是血肿本身。采取外科手术方法清除血肿，无疑 是一种积极的治疗措施。 早期手术，不仅能清除

6、血肿，防止血肿进一 步扩大引起脑损伤，还可防止血肿本身释放各种毒性物质引起脑水肿。2 外科手术的必要性目前，国内缺乏手术和保守治疗的大规模随机对照研究。有关手术疗效优于保守治疗的报道多为非随机研究，因此无法得出 确切的结论。但是，手术治疗对部分患者无疑是有益的，也许将患者按年龄、 血肿量、血肿部位等细致分组后，再进行随机对照研究会更有意义。3 外科手术方法迄今，已有 9 项前瞻性随机对照研究用于比较自发性脑出血（ SICH）的内科与外科治疗，尽管尚未得出手术治疗明显优于内科治 疗的结论，但已显示出手术治疗较优的趋势。3 1 开颅手术治疗高血压脑出血 早期手术清除血肿能降低颅内压，减轻脑水肿，降

7、低血液和血浆 产物的毒性作用，阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。手术方式可分为大 骨瓣开颅术和小骨窗血肿清除术。3 11 大骨瓣开颅术 这是神经外科治疗脑出血最初的方法。手术治疗的优点为：可在直视下彻底清除血 肿，达到减压目的，而且止血可靠。由于减压充分，可使患者比较安全地度过 手术恢复期。有研究甚至认为，位于皮质重要功能区的血肿，只可采用减压手 术。这种术式不仅可降低颅内压，还可改善血流动力学和脑组织的代谢。早在 20 世纪 60年代，对这一术式就有研究，并且认为手术治疗效果优于保守治 疗。其标准的手术方法为：颞顶部大骨瓣开颅，面积 10cm×10cm，甚至可为 覆盖颞顶枕的大骨

8、瓣。切开颞上回到达岛叶，清除基底神经核区域的血肿。对 于危重患者可同时去骨瓣减压。由于当时是在裸眼直视手术，对脑组织相对损 伤较大。目前，国内一些不具备显微手术条件的医疗机构仍在沿用此术式，对 部分患者也达到了挽救生命的目的。将大骨瓣开颅和显微手术结合是较普遍采 用的方法，对已有脑疝形成的患者，这种术式更显其优越性。但是该方法的缺点为：需要全麻，手术创伤大，时间长，出血多，对脑组织过度牵 拉，术后水肿反应重，影响患者的术后恢复，手术死亡率较高。 目前 开颅术多用于出血部位不深，出血量大，中线严重移位，病情分级级以上并 已有脑疝但时间较短者，小脑出血也多主张采用此法，已达到迅速减压的目 的。3

9、12 小骨窗微创血肿清除术 显微外科手术的发展，即使在直视下清除血肿基本上不加重脑组织的损伤成为可能。目前，比较常用的手 术方法主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部，骨窗范围 以 3cm 左右为宜。骨窗过小，不利于术中意外情况处理和器具的安 放。 经外侧裂入路：显微镜下分离外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮 质，即可见到血肿。直视下清除血肿并彻底止血，要求不损伤入路中的任何一 条血管，不损伤颞叶皮质，这就减少了手术带来的无谓的损伤，采用这一入 路，对术者的显微手术操作有较高的要求，否则很难达到真正的微 创。 经皮质入路：这一入路比较常用。小骨窗开颅术后，不分离外侧 裂，而是在颞上回沿

10、脑沟做一横行皮质切口，长度 12cm。沿此切口进入，即 可到达岛叶内的血肿。此种方法看似比经外侧裂入路增加了皮质的损伤，但对 外侧裂分离技术不过硬的术者，是一个很好的选择。据报道该术式的手术效果 较好。 采用此法既能保证有效清除血肿，直观下止血可靠，又能缩短 手术时间，减少术中出血及手术创伤，如分离侧裂经岛叶清除血肿，还能减少 对脑组织过度牵拉损伤，减轻脑水肿和激发性神经功能损害。但有时受条件限 制无法彻底清除血肿，此时使用纤溶药物，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激 活物（ rt-pa ）可提高治疗效果。3 2 钻孔血肿清除和引流术 自Backlund 采用立体定向方法清除脑内血肿以来，国内外众

11、多学者在这方面进行 了大量实践和临床研究，并取得了较好的效果。立体定向穿刺吸除血肿是利用 CT引导或立体定向技术将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，行血肿直接吸 除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶或 rt-pa 溶解引流等。穿刺吸除血肿 的方法适用于各个部位的血肿，如丘脑出血破入脑室的出血等。也有成功治疗 颅后凹出血和进展缓慢的脑干出血的报道。 这一技术对患者损伤非常小，只需在患者头部固定一个头架，钻一个骨孔，脑组织内的操作也只有一直 径数毫米穿刺道。但其缺点也非常明显，即无法直视下止血。血肿清除率也不 如开颅手术高。随着 CT技术的不断发展和定位经验的积累，人们又将这一技术发展为 CT引导下

12、的血肿穿刺技术。手术前不需要立体定位仪，而只需 凭 CT 提供的各解剖标志进行定位穿刺。虽然不及定位仪下操作准确，但也可满 足临床需要。这一技术特别适于经济欠发达地区采用。这一技术简单易行，因 此已在神经内科开展，使更多患者有了手术的机会。 脑室穿刺对一些 以脑室内出血为主或血肿破入脑室的危重患者是一种选择。可在选择其他手术 之前，先行脑室穿刺，降低颅内压。 脑室穿刺一般选择侧脑室额角。 根据情况选择方法：一侧脑室完全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅， 降低颅内压未完全铸型者选择出血多的一侧，以更多地引流血肿。最好是采用 硬通道引流，以防止凝血块堵塞引流管。3 3 微创手术治疗高血压脑出血

13、 近年来，遵循微创手术的原则，我们将立体定向技术、神经内镜技术 以及神经导航等应用于治疗高血压性脑出血（ HICH），由此成功避免了开颅手 术创伤大、手术时间长、出血多等弊端，并取得了较好的疗 效。3 31 神经内镜辅助锁孔手术治疗 HICH 属内镜控制下的显微外科（ ECM），操作在内镜外进行，骨窗直径 1 2.5cm，内镜可提供良好 的照明和清晰、放大的图像，使术者清晰观察并清除血肿和止血，且可保留微 骨窗开颅的优点，损伤更小，更易于控制深部出血和保护血肿壁，能达到对侧 壁出血妥善止血的目的。3 32 神经内镜治疗高血压脑出血（HICH） 为单纯的神经内镜手术（ EN），可结合立体定向和

14、B 超定位技术， 保证靶点定位准确，避免盲目穿刺可能造成的重要神经和血管损伤，将内镜直 接导入血肿中心，手术侵袭性小，时间短，并发症少，在直观下可操作，使吸 除血肿能严格控制在血肿中心，不伤及血肿腔壁，并能及时发现出血并止血。 当然，内镜也有自身局限性，手术空间术野有限，术中内镜操作通道只通过一 种手术器械，不易控制较大出血，对大的血肿处理较困难 等。3 33 立体定向血肿排空术 20 世纪 70 年代，随着 CT、MRI先后问世，运用先进定向仪借助 CT、MRI引导，能够对靶点直接定位，使 立体定向术逐渐应用于治疗 HICH。此法可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中 心，除单纯抽吸，还可利用超

15、声外科吸引器、阿基米德钻、高压冲洗等将血凝 块破碎后再吸除。3 34 神经导航辅助微创手术治疗 HICH 随着神经导航技术的广泛开展，运用神经导航辅助微创手术治疗HICH已取得了较好的疗效。与传统立体定向相比，其特点为：（ 1）无需安装头架，可减少对患 者的搬动，节省手术时间；（ 2）将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿 定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。因此，理论上可以明显改善预 后，但实际临床疗效如何仍需进一步研究。 4 手术适应证和时 机 一般认为，手术适应证为：（ 1 ）小脑出血，血肿直径 >3cm；（ 2 ） 伴有其他病变的继发性脑出血，如动脉瘤、动静脉畸形；（ 3）

16、年轻患者； （ 4）体积较大的血肿。目前大多数学者都倾向于早期手术，特别是对有急性颅内压增高、脑疝危险的患者，早期手术无疑具有抢救性质。面对一般 状况比较稳定者，则可观察后再行手术治疗。 5 小结 目前关于外科 手术，在治疗高血压脑出血中的作用，仍存在争议，对剔除CT时代之前的随机对照研究进行汇总分析后，显示手术干预有改善转归的趋势，但差异无显著 性。因此，仍然需要临床试验研究进一步证明外科手术在治疗脑内血肿（ICH）中的效果。另外，包括精确定位最小牵拉脑组织，现为放大病灶和良好止血在 内的显微外科技术和微创理念在总体上能提高神经外科手术的转归，因此将显 微和微创外科治疗的原则不断运用到 HI

17、CH上来，相信会使手术效果不断提 高。 【参考文献】 1 AuerLM, DeinsbergerW, NiedeikomK, et al. Bndoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma a randomized study.Jneuiosuiv,1989,70: 530535.2 林志国，李庆国，沈红，等 . 立体定向适形多靶点置管引流术治疗脑出血 的临床研究 . 哈尔滨医科大学学报， 1999，33:287-289.3 Teeinstra OP, Bvers SM, Lod

18、der J, et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of plaiminoge activator A multicenter randomized controlled trial SICHPA ）. Stroke,2004,34: 968-974.4 刘卫东，钱忠心，梁玉敏，等 . 神经导航中一些应用技术的比较研究 . 上海医学， 2003，26：732-733.5 Hankey GJ, Hon C.Surgery for primary intracerebral hemorrahage is itsafe and effective. A systematic review of case series and randomized trials.Stroke,1997,28: 2126-2132.6 Femandes HM, Greson B,Siddique S, et al. Surgery for primary supratentorial intracerebral hemorrahage the uncertainty continues.Stroke,2000