胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点

1、胸椎管狭窄症的临床特征与诊治要点胸椎管狭窄症是 由于发育 性因素或由 椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增 生、韧 带骨化等因素导致的胸 椎管或神经根管狭窄，所引 起的相 应的脊髓、神经 根受压的症状和体 征。导 致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化 （ OLF ）有 关 ，其 次 为 胸 椎 间 盘 突 出 、后 纵 韧 带 骨 化（ OPLL ），等 。尽 管 早 在 1911 年 Teacher 通 过 尸 检 证 实 胸 椎 间 盘 突 出 可 以 引 起 脊 髓 损 害 ， 1912 年 Le Double 发 现 胸 椎 OLF 现 象 ， 但 是 长 期 以 来

2、 该 病 不 为 人 们 所 知 而 被 认 为 罕见，并 在很长一 段时间把 OLF 描 述为椎板 肥厚或双 椎板结构 。近二十 余年来， 随着影像 诊 断技术的提高和对该病认识的不断深入，发现胸椎 管狭窄症 并不少见 ， 有学者通过尸检 研 究发现 42.9% 的受检者存在 有 OLF 、影像学研究 发现有 5% 的 人 存 在 有 OLF ， 虽 然 其 中 只 有 很 小 一 部 分 患 者 产 生 脊 髓 压 迫 的 临 床 症 状 ，但 是 由 于 其 能 够 严 重 影 响 人 们 正 常 生 活 与 工 作 ，致 瘫 率 高 ，而 临 床 诊 断 困 难 ， 手术治疗风险大，因

3、而必须予以高度重视。一、胸脊 柱 解剖特 征 与意义：1. 正常胸脊柱有 20 ° -40 °生理性后凸，胸 廓的保 护和胸椎 关节突结 构特点 使得胸椎的 活动较小 ，但是在与活动度较大的颈椎和腰椎 交界部 则形成了应力集 中 点 ，容 易 发 生 损 伤 而 导 致 椎 间 盘 病 变 或 OLF 。北 医 三 院 的 研 究 发 现 70% 以 上的胸椎间盘突出发生在胸腰段； 45% 的 O LF 位于下胸椎 、 32% 的 OLF 位于上胸椎。2. 脊髓在 胸脊柱生理后凸状态下略 微贴附于椎管前壁 ，在其 他因素导致的后 凸状态下 ，就更为接 近椎管前 壁。这一特点

4、决定了对来自 胸椎前 方的压迫不能够 像在颈椎一样通过切 除椎板或椎板成形术使脊髓 向后漂 移而达到理想的解除脊髓 压迫的效果。3. 胸 脊 髓 4-10 髓 节 为 血 液 供 应 薄 弱 区 ，负 责 脊 髓 血 液 供 给 的 血 管 主 要 为 椎 体节段血管分 支吻合 构成的脊前动脉。因而在行胸椎手术 时要避 免过多结扎椎体 节段血管，同时要保持较 为充分的血容量、避免 较长时 间的低血压状态，以免胸脊髓供血不全。4. 胸椎管 1-10 节 段 为胸 脊髓 所 在位置 ，胸 椎 管 10- 腰 1 节段为 脊 髓腰 膨大所在位置，脊 髓 腰膨大内含有大量的脊髓前 角运动 细胞。这一解

5、剖特点决定 了上、中胸椎压迫主要表现 为 胸脊髓上运动神经 元性损 害；而下胸椎或胸腰段压 迫常常可见脊髓上下运动神 经元混合性损 害或广 泛性下 运动神经元性损害。了解 这一特点 将有助于 比较迅速 准确判定 病变所在，而进 行正 确诊断。5. 与胸脊 髓硬膜囊后面相对应的椎 管后壁结构为椎板 、黄韧 带、关节突内侧 的 1 2 。而 位于关节突内侧部 分的黄韧 带或关节 囊是 OLF 最好 发的部位， 因 而 对 OLF 的 外 科 治 疗 应 该 切 除 上 述 所 有 结 构 的 椎 管 后 壁 ， 而 不 能 只 按 通 常 意 义的椎板切除或广泛椎板切除概念进行手术。二、胸椎 管

6、狭窄症 的 临床表现 和诊 断症状和体征：各 种原因导 致的胸椎 管狭窄症都是表现为胸脊髓或神经根受累的 相应的症 状和体征， 相互间并 无显著区别。有文 献报告 疼痛是胸椎间盘突出症最 常见的症 状和体征 。 胸 椎 OLF 和 OPLL 是 由于韧带 逐渐肥厚 、骨化而引 起的慢 性脊髓压迫性疾病，因而 疼痛症状不 突出。大 多数胸椎管狭窄症 患者年龄在 40 岁以上；隐匿起病，逐渐加 重；早期仅感觉行走一 段距 离后，下肢无力、发僵、 发沉、不灵活等，休息片刻 又可继续行走，我们称之为脊髓源 性间歇性跛行，这 与腰椎管狭窄症中常见的以 疼痛、麻木为主要特征的神经源性 间歇性跛行 有显著

7、不 同 。随 病 情 进 展 ，出 现 踩 棉 花 感 、行 走 困 难 ，躯 干 及 下 肢 麻 木 与 束 带 感 ，大 小 便 困 难、尿潴留或失禁，性功能 障碍，等。临床查 体可见 以脊髓上运动神经元性损 害为主的表现 ，即躯 干、下肢感觉障碍；下肢肌力减弱， 肌张力 升高；膝、跟腱 反射抗进；病理征阳性； 等。但当病变位于胸腰 段时， 则可能表现为以下运动神 经元性损害为主的征相，即 广泛下肢 肌肉萎缩， 肌张力 下降，膝、跟腱反射减弱 或消失，病理征不能引出； 或者同时存在有脊髓 上下运 动神经元性损害的特征， 如又有肌 张力下降，又有 病理征阳性等。我们曾统 计一组 72 例 胸

8、椎 OLF 的神 经损害特 点，发 现为上 运动神 经元损 害的占 87.5% ，下 运动神 经元损 害的占12 .5% ，合并神经根性损害的占 9.7% 。了解胸椎管 狭窄症的上述特征 ，详细 询问病史 和查体， 对于准确判定病变部位和应用影像学检查、正 确诊断至关重要。影像学 检查： （ 1 ）胸椎 X 线平 片，由于复杂的胸 椎结构 ，仅能发现不到 50% 的 OLF 或 OPLL 病 变 。 但 是 作 为 一 项 基 本 检 查 仍 能 提 供 许 多 重 要 信 息 。 如发现有 椎体楔形改变或 Scheuerman n 病，则有可能 有椎间盘突出；发现有 DISH 、强 直 性

9、脊 柱 炎 、氟 骨 症 ，则 可 能 有 OLF ；如 发 现 有 下 颈 椎 连 续 性 OPLL ， 则可能有 胸椎 OLF ；等 。（ 2 ） MRI 检 查，可清 楚显示 整个胸椎 病变及 部 位 、病 因 、压 迫 程 度 、脊 髓 损 害 情 况 ，是 确 诊 胸 椎 管 狭 窄 症 最 为 有 效 的 辅 助 检 查 方 法。此 外， 临床上有 10% 以上的胸椎管 狭窄症的病例是在 行颈椎或 腰椎 MRI 检查时偶 然发现了 OLF 或 胸 椎椎间 盘突出。 （ 3 ）脊 髓造影检查，因其有创 性、只能间接反映胸椎病变及脊髓的 压迫 ，在不具备 MRI 设备的医院可以选择 此

10、方法。（ 4 ） CT 检查，可以清晰显示骨性椎管及骨化韧 带 的结构， 对手术 治疗提供有效信息，多用于病变局部重点检查。诊断流程：第一步，详细询问病史及查体，判 定问题来自胸脊髓损害，这 是所 有环节中 最 为重要的一步。可 以说，掌握了 胸椎管 狭窄症的特 征后诊断 并不困难 ， 但是临床上误诊、 漏 诊仍然时有发生。只看影像 学资料 ，潦草问病史及查体就做 诊断， 甚 至导 致错误手 术。 第 二步， 在 第一 步的基 础上， 首 选 MRI 检查 ， 判定 病变的类 别、部位、范围 、脊髓压迫的程度 ，必要时加作 CT 检查。如不具备 MRI 设 备 ，可 行 脊 髓 造 影 ，在

11、有 压 迫 的 部 位 加 作 CT 检 查 。第 三 步 ，分 析 临 床 表 现 与 影像学所见有明确对应关系 并与主要相关疾病鉴别后即可确定 诊断。 遵循这样的 工作流程，一般都可以准确、快速地作出正确诊断。三、胸椎 管 狭窄症 的 鉴别诊断 ：根据我们的研究， 40% 的胸椎管狭窄症合并 脊髓型颈 椎病； 10% 的颈椎 病合并胸 椎管狭窄 症 ； 10% 的 胸椎管狭 窄症合 并腰椎间 盘突出症 ； 1%-2% 的患者同时存在有神经损害 的颈、胸、 腰椎椎管 狭窄症 。这表明胸椎管狭窄症经 常与脊柱其他退变性疾病同 时存在，这也是导致胸 椎管 狭窄症诊断复杂困难的重 要原因。如何在这

12、种复杂表 现中鉴别有无胸椎管狭窄症，或确 定何种疾病是导致 患者功能丧失的最主要原因 ，对患者作出全面正确的诊断和制 定系统的治 疗方案 尤为重要。1. 与脊髓 型颈椎病的鉴别：颈椎病 可以导致四肢麻木 、无力 ，下肢症状常常 重于上肢 。但是当仅 有下肢较 明显症状，或下肢症状显著 重于上 肢时，应该考虑 有胸椎管狭窄症的可 能。我们用 JOA 评分法， 计算上 肢占总分的构成比，发现 当 > 36 时 合 并 胸 椎 OLF 者 占 72.2% ； > 40 时 合 并 胸 椎 OLF 者 占 81.8% ； > 43 时 合 并 胸 椎 OLF 者 为 100% ； 这

13、 一 方 法 有 助 于 鉴 别 颈 椎 病是否同 时胸椎管狭窄症 。此外，约有 40% 的胸椎管狭窄症合并有颈椎病，因 此，在确 诊胸椎管狭 窄症时也 不要忘了除外颈椎疾患。另 外，当 存在有下颈椎连 续 性 OPLL 、 DISH 病 、 氟 骨 症 、 强 直 性 脊 柱 炎 、 Scheuermann 病 ， 等 也 要考虑到有胸椎管狭窄的可能。2. 与腰椎 管狭窄症的鉴别：腰椎管 狭窄症引发的马尾 神经损 害的实质即为下 运动神经 元性损害，但 绝大多数在 L3-4 水平以下，腰 腿痛症状突出，有 明显神 经元性间歇跛行。而胸 椎管狭窄位于胸腰段时， 下运动 神经元性损害更为广泛，

14、常混合存在有部分上运动神 经损害 的表现，早期 表现为 脊髓源性间歇跛行，如合 并存在明 确根性症 状和体征 ，则两病 同时存在 。3. 与 脊 髓 血 管 畸 形 、 肿 瘤 等 的 鉴 别 ， 由 于 MRI 等 影 像 技 术 的 提 高 ， 鉴 别 已 不困难。四、胸椎 管 狭窄症 的 治疗原则 ：1. 非 手 术 治 疗 ：对 临 床 中 发 现 的 OLF 、 OPLL 、胸 椎 间 盘 突 出 确 定 无 脊 髓 损害者密切观察 ，同 时避免搬运重物等可引起胸椎外伤的 活动。 对有神经损害的 各种原因 所致的胸 椎管狭窄 症，无有效 非手术治疗方法， 应尽早手术治疗。2. 手术治

15、疗原则：（ 1 ） OLF 的手术方法 ： OLF 及椎管后 壁切除减 压； （ 2 ）胸 椎 间 盘 突 出 的 手 术 方 法 ：经 侧 前 方 椎 间 盘 切 除 、植 骨 固 定 ；（ 3 ） OPLL 的治疗原 则：短 节段 OPLL- 经侧 前 方椎体及 OPLL 切 除、植 骨固定； 长节段 OPLL- 经后方 椎板 切除 减 压。五、胸 椎 OLF 的外科 治疗 原则 ：1. 手术技术要点：（ 1 ）后 壁“揭盖式”椎 板切除减 压，即 用 高速磨钻 沿双侧 关节突中 线 磨透包 括 OLF 在内的椎管后 壁全层 ，然后将 椎管后 壁整体 切除。 （ 2 ）减 压范围，横向包括

16、 椎板 + 双侧 内侧 1 2 关节突 ，纵向切 除至后 壁与硬脊膜间无压迫，如有 OPLL ，至 两端各加一 节椎板；（ 3 ）跳跃式骨化 时可分部位减压。2. 合 并 脊 柱 其 他 疾 患 的 处 理 ： （ 1 ） 合 并 颈 椎 疾 患 的 处 理 ， 原 则 上 先 处 理 重的病变。上 胸椎 OLF 可与颈椎病一同解决； 中、下 胸椎部位的 OLF 可分期 或一期解决；（ 2 ）合 并胸椎间 盘突出或限局性 OPLL 的处理，先 行椎管后壁 OLF 切 除 ， 再 经 侧 前 方 行 间 盘 或 OPLL 切 除 ； （ 3 ） 合 并 腰 椎 间 盘 突 出 的 处 理，一般

17、先处理胸 椎 OLF 。我们按 上 述诊 断、处理 原则 ，手术治 疗 俞 200 例 OLF ，对 手术后 至少 2 年 以 上 的 82 例 随 访 ，优 良 率 为 74% ，总 有 效 率 为 92% ，结 果 证 实 针 对 OLF 确定的治疗原则十分有效可靠。六、胸椎 间 盘突出 的 外科治疗 ：1. 手术 入路选择 ：（ 1 ）经后路椎 板切除入路，尽管过去 或现在仍 然有人 采用，但是要 进行彻 底减压而不牵拉脊髓是难以做到的， 我们认 为应将此方法应 列为禁忌 ；（ 2 ） 经椎弓 根入 路或经关节突的后外侧入 路或经肋骨横突入路， 手术视野仍然偏后，难以安 全切除突出 于脊

18、髓复 侧的椎 间盘，但可适用于极外侧 或更靠后 外侧的椎间盘突 出的切除 ；（ 3 ） 经侧前 方入 路，术者视野及器械直 对椎管前外侧，切除椎间盘 或椎体骨赘时不需牵拉脊髓，因而 比 较安全可靠。可 经胸腔或 腹膜后胸膜外手 术，但如 同时进行 内固定 最好经胸 腔手术。 （ 4 ） 原 则上应同时进行固定融合。2. 经侧 前方入路 椎间盘切 除术的要点：（ 1 ）虽然 经该入 路行胸椎间盘切 除较其他入路 相对安 全，但仍然是一种风险较大、技术要 求高的 手术。术者应进 行过良好 的培训，方可开 展此 项技术；（ 2 ）椎体节段 血管的处理要牢靠，可 以结扎或 电凝烧结 后切断，应在椎体侧 方中 部进行，避免过于靠前或靠后；（ 3 ） 切除椎间盘时的器械操作， 用力方向要由椎管内 向椎管 外，切忌任何向椎管内用 力的操作 ；（ 4 ） 显露要直接、充 分，如果 拟切除间 盘不在 术者直接视野下， 势必加大术中止血及切除间盘时的风险。七、胸 椎 OPLL 的 治 疗原则 ：理论上讲，由 于胸椎后凸，椎 板切 除后脊髓不能产生良好向后漂移效应，胸 脊 髓前方压 迫 应当从前方减压方能获得最好的效果，但是 OPLL 硬如象牙，与脊髓 硬膜囊紧 密粘连，经 椎 管侧前方 减压、切除 OPLL 风