阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多导睡眠仪监测结果的综合评估

1、    阻塞性睡眠呼吸暂停综合征多导睡眠仪 监测结果的综合评估        摘要由于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者夜间多导睡眠监测的多参数性，以及OSAS患者夜间表现个体间的差异性，在诊断及评估患者病情上尚无一个简单可循的原则。为解决这一问题，必须首先了解OSAS患者各种呼吸紊乱发生的原因。尽管学者们普遍认为OSAS患者的病因为多因素性，诸如肥胖，小下颌畸形，下颌后缩，解剖异常等，但不同病因导致夜间呼吸紊乱的病理机制可能具有一致性，这表现在不同患者的呼吸

2、紊乱曲线的某些相似性。多导睡眠仪监测在评估OSAS患者病情中有很高的价值，现将用多导睡眠仪监测OSAS的研究进展作一综述。关键词睡眠呼吸暂停综合征；多导睡眠描记术；睡眠障碍中分类号R 332.1文献标识码：A文章编号1008-8202(2000)06-0373-03 近20年，睡眠医学作为一个相对较新的领域，得到了睡眠生理学、耳鼻喉科学、口腔科学等相关学科的重视1。目前阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患病人数有逐渐增多的趋势。尽管人们早在19世纪末就已认识到此病的病态表现(pickwickian综合征），但OSAS的病因，病理机制仍有许多尚未清楚的内容。各种治疗手段亦均有缺陷，不能完全解除

3、患者的痛苦2。1965年，Gastaut3首次从睡眠的角度研究此综合征，此后多导睡眠仪睡眠监测成为研究OSAS的必要手段，用多导睡眠仪监测患者整夜的睡眠是诊断OSAS的主要依据，对评估患者病情，选择治疗手段及评估预后具有极高的价值。但由于监测参数的复杂性，对其检测结果的评估尚无一个简单可循的原则。1睡眠结构分析1968年加利福尼亚大学Allan Rechtschaffen和Anthony Kales的重要文献“A manual of standardized terminology,techniques and scoring system for sleep stages of human

4、subjects”奠定了睡眠生理研究的方法、技术。多导睡眠仪的睡眠分析方法依据的是R&K标准。1.1睡眠时间（sleep time）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以睡眠时发生反复的呼吸暂停为其主要特点，呼吸暂停频率依赖于患者睡眠时间的准确判定。多导睡眠仪参照R&K标准确定的脑电、颏下肌电和眼动电参数判定睡眠与苏醒。计算机自动睡眠分析有时可能给出错误的结果，最常发生的错误是将R&K活动期（R&K movement time）误判为苏醒期。睡眠时间的误判直接影响到呼吸紊乱指数的判定，从而得出错误的结论。Verbraecken4发现在某些患者的R&K苏醒期（R&am

5、p;K wakefulness stage,STW）常可观察到显著的阻塞性呼吸暂停，为解释此现象，作者根据R&K标准，在允许的范围内更改分析参数，将R&K苏醒期分割成STW-a；STW-b和STW-c 3期，在患者欲睡时（drowsiness;STW-b;STW-C）可识别明显的阻塞性呼吸暂停。1.2睡眠结构（sleep architecture）根据R&K标准脑电、颏下肌电和眼动电的信号特征，人的正常睡眠可分为快速眼动期（REM）和非快速眼动期（NREM），根据睡眠深度NREM期又可分为、和期。整夜睡眠中，各期占有相对固定的比例，并且相互交替发生，形成46次NREM-

6、REM睡眠周期。随着各期的交替变化，肌肉张力、呼吸、心率及血压等生理参数发生相应的变化，各期在睡眠过程中各具生理功能5。OSAS患者呼吸暂停诱发的皮层唤醒中断睡眠进程，使患者的睡眠结构紊乱，显著的变化是、期和REM期严重减少，整夜的NREM-REM睡眠周期紊乱6，由于患者深度睡眠剥夺，OSAS患者出现白天嗜睡、乏力、注意力减弱、反应迟钝、记忆力减弱等症状7。 呼吸暂停具有睡眠时相依赖性8，呼吸暂停可仅发生于、期，而在、期消失或发生严重的阻塞性低通气。许多患者可以仅在REM期见到呼吸暂停9，REM期是OSAS患者呼吸暂停发生频度及持续时间最严重的时段，其伴发的低血氧也常是整夜最严重的时相10，在

7、排除OSAS诊断时，患者监测信号中必须存在REM期，否则可能漏诊。1.3皮层唤醒（cortical arousal）呼吸暂停诱发的皮层唤醒是指一过性（1.5s）的肌电活动增加和随后的脑电快波活动11。发生唤醒的机制与呼吸暂停时呼吸运动对上气道机械受体的刺激有关12。多数学者认为，呼吸暂停后发生唤醒是呼吸暂停终止的原因13，唤醒后气道开放，呼吸恢复。但并非所有的呼吸暂停后均有唤醒。不伴有唤醒的呼吸暂停气道开放恢复呼吸的原因尚不清楚。Rees14比较两组有唤醒与无唤醒呼吸事件的胸腹压力、持续时间及CO2张力，两者无显著差异。 唤醒导致的睡眠结构紊乱与患者白天的嗜睡程度有关，但许多学者发现，某些患者

8、夜间唤醒次数与患者白天的嗜睡程度并不一致。Stradling15认为，这可能与睡眠深度及唤醒程度有关，但这一问题仍未能很好的解决。 睡眠紊乱指数（sleep disturbance index）指患者平均每小时唤醒的次数，在某种程度上表达了患者睡眠结构紊乱的程度，并与患者白天的嗜睡程度有一定的相关性16。2呼吸事件分析（respiratory events）OSAS患者夜间反复发生的呼吸事件是对患者的主要危害，它的直接后果是反复的通气不足，血氧下降和睡眠中断，患者的病情轻重与它直接相关。呼吸事件为人们所接受的标准是鼻口气流减少3050，对一次呼吸事件的完整描述必须包括以下几个方面：（1）呼吸事

9、件类型（pattern）；（2）呼吸事件持续时间（duration）；（3）伴随呼吸事件的减血氧（desaturation）。患者整夜呼吸状况的总体描述则需包括：（1）呼吸事件发生频率（RDI）；（2）呼吸事件对正常呼吸的损害程度；此值与呼吸事件频率及持续时间相关；（3）呼吸事件对整夜的血氧损害程度。见1。1呼吸事件的形态2.1呼吸事件类型1968年根据Gastaut呼吸事件发生时呼吸曲线形态将呼吸事件分为3种类型。中枢性呼吸暂停（Cn.A）：气流和胸腹运动停止超过10s，鼻口气流停止缘自呼吸动力的停止。Philip17将Cn.A分为4种类型，（1）最常见的一种，常见于OSAS患者睡眠开始阶段

10、，这种类型反映了患者呼吸中枢对CO2快速逸出的反应。中枢性呼吸暂停少量存在于患者的浅睡眠期或存在于阻塞性呼吸暂停后发生的高通气后。Rundell18认为，这是高通气后发生的血氧分压升高和CO2分压降低导致呼吸中枢呼吸驱动力降低所致。呼吸肌力降低导致的节律性呼吸运动停止也可能是其原因之一；（2）罕见，反映了患者呼吸中枢的病理损害，这种类型夜间及白天均出现以中枢性为主的呼吸暂停。Rundell18在睡眠研究中发现，纯粹以中枢性呼吸暂停为主的患者非常罕见。我们实验室在100余例患者的PSG监测中也未发现1例以中枢性呼吸暂停为主的患者。Dorow19报道了因小动脉硬化、脑梗塞、肿瘤、出血、感染和外伤等

11、颅内疾病引起的以中枢性呼吸暂停为主的中枢性呼吸暂停综合征（central sleep apnea syndrom），可以仅发生在患者睡眠时。此种因颅内疾病引起的睡眠呼吸暂停与OSAS的病因、病理、临床表现及预后等均不相同。两者属不同的范畴，OSAS患者睡眠中发生的中枢性呼吸暂停与上述的中枢性呼吸暂停综合征的意义完全不同；（3）Issa20提出，因咽喉粘膜受刺激，反射性地引起中枢性呼吸暂停，是OSAS患者发生中枢性呼吸暂停的原因之一；（4）OSAS患者在REM期偶有明显延长的中枢性呼吸暂停，这种类型与REM期肌肉张力明显降低有关。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者夜间发生的中枢性呼吸暂停通常伴有较少的

12、减血氧，不伴有皮层唤醒，对人体的危害较小。阻塞性呼吸暂停（Ob.A）：胸腹呼吸运动存在，而无鼻口气流超过10s。这是OSAS患者主要的呼吸紊乱类型。由于它通常伴有明显的血氧下降和此后的皮层唤醒，是较重的呼吸紊乱类型。 混合性呼吸暂停（Mi.A）：前期缺乏胸腹呼吸运动随后出现逐渐增强的胸腹呼吸运动。Mi.A的治疗与阻塞性呼吸暂停完全一样，这种分型更多的是理论上的意义。低通气（Hyp）：呼吸气流降低超过10s。根据低通气的形态分为中枢性和阻塞性两种21，中枢性低通气表现为鼻口气流随胸腹运动出现同步同幅度的变化，阻塞性低通气在胸腹运动较强时未出现增强的气流，低通气的发生是胸腹呼吸运动减低或上气道部分

13、狭窄所致。由于低通气后均伴有血氧下降及皮层唤醒，低通气对患者的损害程度与阻塞性呼吸暂停相同。 综上所述，中枢性呼吸暂停及中枢性低通气的鼻口气流停止及减弱完全缘自胸腹呼吸运动的有无，并多系呼吸中枢对化学气体刺激的反应所致。它对人体的危害较轻。一般认为在呼吸紊乱指数相同的情况下，阻塞性呼吸暂停越多，患者的病情越重。阻塞性低通气、阻塞性呼吸暂停及混合性呼吸暂停3者后期均表现为胸腹运动持续增强而鼻口气流停止或减弱。这表明了患者上气道的塌陷性。但患者间不同的上气道塌陷程度，在呼吸紊乱曲线上的不同表现，在呼吸紊乱曲线的分型上没有涉及。在PSG监测中各种程度的阻塞性呼吸紊乱均被归为一类，在相同的呼吸紊乱指数

14、下掩盖了患者上气道塌陷的差异性。2.2呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index,RDI）RDI指每小时呼吸暂停及低通气的次数。此值是OSAS患者诊断及判断病情的主要指标。正常人群的正常值为RDI5，但正常老年人群的此值较高22。He等23对264例未治疗的OSAS患者19年的随访中发现，RDI20的患者其累计存活率为96%，而RDI20的患者只有63。故RDI20具有临床意义。各实验室诊断OSAS的诊断标准不尽相同。RDI的高低在一定程度上反映了患者的病情，但某些患者RDI的高低与其夜间的血氧下降程度及白天症状并不一致，单纯以RDI的高低作为判断病情的指标有一定

15、的缺陷，在诊断过程中必须同时考虑患者呼吸暂停的时间及减血氧程度。2.3正常呼吸损伤程度呼吸暂停的持续时间与患者的气道塌陷及对缺氧的耐受程度有关。呼吸暂停发生后血氧逐渐下降达到呼吸中枢兴奋阈值，胸腹呼吸运动逐渐增强刺激上气道机械受体导致唤醒，呼吸暂停终止。 呼吸损伤时间指数（respiratory impair time index，RIT）指每小时呼吸暂停及低通气的时间，此值与呼吸紊乱指数及持续时间相关，使用此指数能很好地反映患者的呼吸损伤程度，增加患者间的可比性。2.4血氧损伤程度呼吸暂停后伴随的血氧下降是判断患者病情的重要指标，低血氧程度除与呼吸暂停时间有关外，尚与暂停开始前的动脉血氧水平

16、、静脉血氧水平、肺内残气量及患者的氧消耗量有关。低血氧的描述包括睡眠时平均血氧水平，血氧下降次数及最低血氧值。Chesson24采用血氧损伤时间指数（saturation impair time index,SIT90-70）描述患者的血氧下降程度，此值表明患者血氧每小时低于90，80和70的时间，能客观地反映患者整夜的血氧状况，且可增加患者间的可比性，有一定的使用价值。徐学海（卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012）王廷础（卫生部耳鼻喉科学重点实验室，250012）参考文献1Charles F,et al.Sleep apnea-an historical perspective J .O

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