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1、 护理查房记录 心病一科 樊亚星 2016-06-08 一、患者简介36床 马秀荣 性别 女 年龄 72岁 住院号 76108 入院时间 2016年5月27日主管医生：路超 责任护士：樊亚星二、入院诊断二、入院诊断中医：胸痹 气虚血瘀证西医：1、冠心病 2、陈旧性心梗 3、急性冠脉综合征 4、不稳定型心绞痛 5、高血压3级 6、2型糖尿病三、主诉及病情变化三、主诉及病情变化主诉：突发胸闷、胸痛1小时现症见：患者1h前在逛街时出现胸闷、胸痛症状性质呈压榨感，伴有汗出。无恶心、呕吐、无腰背不适。自行服用硝酸异山梨酯1片后，症状缓解不明显。立即呼叫120至我院急诊科就诊。 急查心电图提示：窦性心律，

2、右束支传导阻滞，ST-T改变，急诊随即将患者收入我科。四、既往史四、既往史有高血压20余年，2型糖尿病10余年，目前使用诺和灵30R。早餐前20个单位，晚餐前26个单位3年前发现肾功能异常，伴有蛋白尿五、过敏史五、过敏史 否认食物及药物过敏六、入院查体六、入院查体T：369 P:85次|分 R:19次|分 BP：164|92mmHg神志清，精神差，表情痛苦，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音，心前区无隆起，听诊心浊音界无明显扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无双下肢浮肿。夜寐纳食差，二便不调。七、四诊检查七、四诊检查望诊：神志清，精神差，面色晦暗，唇色紫绀，舌体正常，舌质紫暗，苔白腻，形体

3、肥胖，形态自如。闻诊：声音低微，气息微促，体味无异常。问诊：活动后诉时有胸闷不适，性质呈压榨感，偶有气喘。切诊：脉沉涩。八、检查八、检查九、辅助检查九、辅助检查十、治疗十、治疗1内科1级护理 测生命体征qid 记24h出入量2中医治疗以益气生脉，活血化瘀，通络止痛为主。西医以绝对卧床休息3-7天，持续心电监护，吸氧，低盐低脂饮食，保持大便通畅，完善入院检查。药物治疗，扩管、抗凝、抗血小板聚集，改善心肌供血，调整心功能3用药,液体 泮托40mg 口服 依那普利25mg bid 丹川5ml 消心痛5mg tid 磷肌1g 阿司匹林01g qd 阿托伐他订40mg qd 欣康20mg泵 入 替格瑞洛

4、90mg bid 速尿20mg入壶 曲美他嗪20mg tid 呋塞米20mg qd 螺内酯20mg qd护理诊护理诊断及护理措施断及护理措施一胸闷、胸痛与心肌缺血、缺氧有关1给予间断低流量吸氧并观察吸氧后的效果2给予欣康泵泵入，用药期间观察患者血压情况3平淡情志，勿七情过极，保持情绪稳定，避免紧张及过度兴奋4病情稳定后应给予中药汤剂内服：行气 活血化瘀 通络止痛二、营养失调：与机体需要有关1控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24h入量比出量少200-300为宜2控制钠盐的摄入：每天不超过6g3进食次数：宜少量多餐，每日进食4-6次，每晚进食宜少，避免饱餐三、潜在并发症:心律失常及猝死1床旁监护，配备必要的抢救设备及用药2观察患者心电图变化，发现 异常波形及

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