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文档简介

1、意外险风险调查问卷一、 一般资料1、 投保人名称：投保人地址： 2、 投保人的企业性质：国有 民营 中外合资 外商独资3、 投保人的经营业务：4、 投保人经营区域：投保人机构分布：5、 厂区/营业面积： 对危险地区或事故易发地区有警告、提示： 有 无有无防护墙，将厂区与四周环境隔离： 有 无6、建筑物结构： 钢筋混凝土 钢架钢板建筑 砖石墙铁皮顶建筑 砖瓦建筑 简易建筑（帐篷木屋） 其它 已使用年限： 逃生通道是否畅通：消防设施： 自动灭火系统 消防栓 灭火器 7、当地社会治安状况：良好 一般 较差二、 被保险人情况1、雇员人数： 投保人数： 管理部门人数： 生产/服务部门人数：2、被保险人的

2、年龄分布：3、投保企业的作业时间： 被保险人每天的工作时间：4、被保险人从事本职工作的经验：新手 一般 丰富5、被保险人的主要来源： 当地 外地6、有无被保险人身体残疾、患有精神疾病或重大疾病？无 有（请说明： ）7、 有无被保险人因身体原因而不能全勤工作或减轻劳动量？无 有（请说明： ）三、 安全生产：1、 生产工序工序人数工作内容描述主要风险/防护措施2、 生产中使用的主要设备：名称：是否按规定定期维护：是否存在超期使用的问题：3、 安全生产制度：名称：执行情况：四、 保险情况：1、上年度是否投保同类保险？ 是 否若是，请告知承保保险公司、赔偿限额、保险费、赔付金额。2、目前是否有与本保险所承担保险责任有关的其他保险合同？ 是 否若是，请告知该保险的名称、承保保险公司及赔偿限额。3、是否全部雇员均已参加了社会工伤保险？ 是 否若否，请说明哪些雇员未参加。 4、是否曾在申请人身意外保险时被拒或被以特别条件承保？是否曾被保险公司取消保单、拒绝续保或更改保险条件？若有，请说明保险公司名称、原因及日期：五、 过往事故的发生情况

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