阴沟肠杆菌感染的临床特点及耐药性分析

1、    阴沟肠杆菌感染的临床特点及耐药性分析            作者：邱云霞时间：2007-11-22 12:33:00                     【关键词】  肠杆菌；,阴沟；,抗感染药；,药物耐受性摘要：目的

2、：调查社区和院内获得性阴沟肠杆菌的临床分布特点和耐药情况。方法：收集五家医院分离63株阴沟肠杆菌采用琼脂纸片扩散法进行药敏试验，用WHONET5软件分析。结果：阴沟肠杆菌感染多见于60岁以上的老年患者，占53.9%，其中肺部感染占85.7%，该菌对三代头孢菌素的耐药率高达44.466.7%，其中对头孢唑啉耐药性最高，对环丙沙星和阿米卡星耐药率分别为24.1%和28.6%,而对亚胺培南的敏感性最好。结论：阴沟肠杆菌感染的治疗可根据药敏适用喹诺酮类及氨基糖甙类药物，重症患者可用亚胺培南。关键词：  肠杆菌；  阴沟；  抗感染药；  药物耐受性Analysi

3、s of Clinical Distribution and Drug Resistance of Infection due to Enterobacter CloacaeAbstract： Objective: To investigate the clinical distribution and the drug resistance of infection due to enterobacter cloacae. Method: 63 strains of enterobacter cloacae were collected from 5 hospitals, A drug se

4、nsitive test was performed with kinby-Bauer method and the drug resistance was analysed with WHONET 5. Result: The proportion of patients over 60 years old was 53.9% and the proportion of lung infection was 85.7%. The rate of resistance to third-generation cepholoporins was 44.4%667%. The rate of re

5、sistance to cefazolin was highest, while the rate of susceptibility to imipenem was the highest. The rate of resistance to ciprofloxacin and amikacia were 24.1% and 28.6% respectively. Conclusion: According to the result of drug sensitive test, Quinolone and aminoglycoside may be selected to treat t

6、he infections due to enterobacter cloacae, Imipenem may be considered for use in critical patients.Key words:  Enterobacter;  Cldoune;  Anti-infection;  Druy resistance阴沟肠杆菌是一种重要的条件致病菌。近年来，随着广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤化疗药物的广泛使用及各种侵入性诊疗手段的增加，已成为院内感染越来越重要的病原体。阴沟肠杆菌中某些菌株在获得新的头孢菌素及氨曲南的耐药性

7、后，继而又获得对碳青霉烯类、氟喹诺酮类及其他抗生素的耐药，因其高度耐药性、多重耐药性，造成这些被感染人群极高的死亡率，且其感染率呈逐年上升趋势，因而引起临床的高度重视。及时了解阴沟肠杆菌的耐药现状，可为该菌感染的治疗制定合理的用药方案，控制临床感染提供重要依据。为此，我们就五家医院测定了63株阴沟肠杆菌对17种临床常用抗生素的敏感性，及临床发病情况进行探讨，目的是提供临床该菌的感染特点，指导临床合理用药。1  资料与方法1.1  菌株资源：收集63例患者中的63株阴沟肠杆菌，及其临床资料，菌株鉴定采用Vitck-AMS自动微生物分析仪（法国Bio-Merieu生产）63例患

8、者中，男44例，女19例。60多岁以上老年人共34例，5059岁 11例，4049岁9例，40岁以下9例。患者原有基础疾病以慢性阻塞性肺疾病者26例（41.3%），其次为术后感染患者13例（20.6%）消化系统疾病7例（11.1%）。循环系统疾病6例（9.5%）其它疾病11例（17.5%）。导致本次阴沟肠杆菌感染的主要疾病是肺内感染54例（85.7%）。其它腹膜炎4例，菌血症2例，腹泻、尿路感染、伤口感染各1例。其中院内感染19例（30.2%）。病原菌分离部位；痰液54例，腹腔引流液3例，分泌物2例，血液2例，大便及尿液各1例。1.2  药敏试验：药物敏感试验采用琼脂纸片扩散法（K-

9、B法）。按美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）提供的2001年标准操作和结果判定。大肠埃希氏菌ATCC 25922和阴沟肠杆菌ATCC 13047作为质控菌株。药敏结果用WHO细菌耐药检测网提供的软件WHONET5进行分析。1.3  抗菌药物：由中国药品生物制品检验所提供，包括：哌拉西林、氨苄西林、阿莫西林+克拉维酸、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他定、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦、亚胺培南、氨曲南、阿米卡星、环丙沙星、左氧氟沙星，加替沙星及阿奇霉素。1.4  统计学方法：计数资料用X2检验。2  结果2.1  药敏试验结果，见表1。表1

10、  63株阴沟肠杆菌对17种抗菌药物敏感率比较（略）2.2  院内感染与社区感染的阴沟肠杆菌，对三代头孢菌素的耐药特点，见表2。63株阴沟肠杆菌中有20株来自院内感染，43株来自社区感染。院内感染，对1种、2种、3种及以上抗菌药耐药的菌株分别为5株、6株、9株，多重耐药菌株占46.9%；社区感染中，对1种、2种、3种及以上抗菌药耐药由的菌株分别为20株、11株、12株，多重耐药株占15.7%。2组耐药率比较，院内感染菌对头孢他定、头孢曲松和头孢哌酮+舒巴坦的耐药率明显高于社区感染菌，而对头孢噻肟和头孢哌酮耐药率的比较无统计学意义。2.3  院内外阴沟肠杆菌感染对三

11、代头孢菌素的耐药性比较，见表2。表2  院内外感染对三代头孢菌素的耐药率比较（略）注：* P0.05  *P0.01    抗生素耐药率明显升高，特别是头孢他定、头孢曲松和头孢哌酮+舒巴坦均明显高于社区感染菌，这表明院内阴沟杆菌感染更难控制，这可能与医院内环境存在各种耐药基因有关。3  讨论阴沟肠杆菌属于肠杆菌科肠杆菌属，广泛分布于环境中，土壤、水、污水、腐烂蔬菜和乳制品亦可发现，在阴沟污水中含量可高达10/g。它是存在于人和动物肠道内的条件致病菌，易致泌尿道和呼吸道感染，它也可发生伤口感染、菌血症和败血症，尤其易发于下列危险因素的患

12、者：如长期住院（特别是在ICU）、患严重疾病、长期应用广谱抗生素、进行侵袭性操作、应用放疗或化疗及免疫抵制剂等患者。本文对五家医院收集的63株阴沟肠杆菌观察发现，半数以上易发于老年患者，占一半以上，与老年人的免疫力低下且常伴有多种基础病及抗生素的滥用等有关。患者常患有呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺疾患或继发肺部感染，从痰液分离的细菌占85.7%，虽不能排除痰标本的送检率高于其他标本来源，但在一定程度上反映了阴沟肠杆菌作为一种条件致病菌，更易侵入患者的呼吸系统而造成继发感染，同时也表明肺部感染患者更应注意阴沟肠杆菌感染的可能。关于阴沟肠杆菌耐药性问题，国内外报道差异较大，阴沟肠杆菌对-内酰胺类、氨基

13、糖甙类、喹诺酮类及磺胺类抗菌药均出现了较高的耐药率。本组菌株药敏结果表明，阴沟肠杆菌对青霉素类、阿莫西林+克拉维酸及一、二代头孢菌素的耐药率很高，多在50%以上，其中对头孢唑啉耐药率高达95.6%，这可能与阴沟肠杆菌产生诱导ampc酶有关1。ampc酶是G-菌产生的不被克拉维酸抑制的丝氨酸头孢菌素酶组成的一个酶家族，属于功能分类的Buh-j-M1群，分子结构分类为C类，酶底物主要是三代头孢菌素。所以阴沟肠杆菌对三代头孢菌素的耐药率也在44.966.7%。对头孢哌酮耐药率最高，对头孢哌酮+舒巴坦的耐药率为32%，与一些文献报道相似6，7，产生去阻遏型ampc酶是阴沟肠杆菌对三代头孢菌素耐药的主要

14、机制，这与三代头孢菌素为ampc酶底物有关2，尽管三代头孢菌素不是ampc酶诱导剂，但在临床应用时能选择出ampc基因去阻遏表达的临床株，使临床治疗耐药3。本结果表明阴沟肠杆菌对喹诺酮类抗生素和阿米卡星较为敏感，耐药率分别为24.1%和28.6%，可作为临床首选。在治疗阴沟肠杆菌引起的感染中，临床医师应根据药敏试验选择合适的药物。从表1可见, 碳青霉烯类抗生素亚胺培南对阴沟肠杆菌的敏感率高达100%。且全部敏感株处于高敏区域（抑菌圈直径20mm），表明亚胺培南对阴沟肠杆菌有极高的抗菌活性，虽然亚胺培南对阴沟肠杆菌有较强的抗菌活性，在临床应用中，常作为治疗其感染的二线用药，但亚胺培南仍不易作为首

15、选，仅应用于重症病人。可能与以下因素有关。亚胺培南的抗菌谱极广，抗菌活性极强，是现有-内酰胺类抗生素中抗菌谱最广的，对革兰氏阳性和阴性菌、需氧和厌氧菌以及多重耐药或产生-内酰胺酶的细菌皆有良好作用；8mg/L浓度可抑制临床98%以上的主要致病菌，故常作为治疗混合感染和抗头孢菌素肠道杆菌感染的首选药物，但易致二重感染，在应用亚胺培南的危重病人中，耐药菌和霉菌进驻发生率高达3.2%和8.0%。亚胺培南是阴沟肠杆菌II型-内酰胺酶，可致-内酰胺类抗生素的抗菌活性明显降低。亚胺培南的市场供应商品泰能（Tienam, Primaxi）为亚胺培南/西司他丁钠复合制剂，其价格昂贵，病人不易接受。由于阴沟肠杆

16、菌为条件致病菌，所以要加强院内感染的监测，对于久病，特别是合并致免疫功能低下的基础病患者，应规范操作，特别是侵袭性操作患者，应重视该菌的培养，本次研究中，院内感染患者占33.1%，主要来自外科病房和ICU，分别占52.7%和25.9%，这主要由于外科的创伤性手术及术后侵袭性操作如静脉插管、导尿管及引流管等的应用和患者长期卧床，而对重症病人，全身免疫力低下，同时又留置各种导管，合并院内感染的几率明显增高。院内感染患者以老年人多见，且对三代头孢菌素的耐药率高。其中多重耐药菌占47.2%，这与医院内环境存在各种耐药基因有关4，但这些基因以质粒、转座子、整合子等不同形式的相互转换及耐药菌株的扩散5，易

17、致此菌的院内感染爆发流行，特别是在ICU和烧伤病房应高度重视。鉴于该菌耐药性较高，临床应首选喹诺酮类和氨基糖甙类抗菌药尽可能减少青霉素类及一、二代头孢抗生素应用，对重症患者可选用亚胺培南。同时应重视避免或缩短侵入性操作，加强消毒隔离，减少耐药菌株的产生和扩散。参考文献：1  刘自贵，谭成，陈敏，等阴沟肠杆菌敏感染及其药物敏感性分析. 中华医院感染学杂志，2000，10（6）:472-3.2  管兰，吴瑾，胡文芝，等.革兰氏阴性杆菌对抗生素敏感性及产-内酰胺酶的研究. 中华内科杂志, 1998，37（3）:171-4.3  v Dijk Y, Bid E M, Hochstenbach Vernooij s, et al. Manage ment of an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal unit using simple preventive measuresJHosp Infect，2002, 51(1):21-6.4  雷登平，徐英春，谢秀丽109株阴沟肠杆菌感染及其药物敏感性分析.上海医学检验杂, 1999,14(3):147-9.5