Brugada综合征导管消融进展(全文)

1、Brugada 综合征导管消融进展（全文）Brugada综合征（BrS）是一种遗传性心脏离子通道疾病，主要累及男 性青壮年， 患者发生 VT/VF 和心脏性猝死的风险较高。 BrS 典型心电图表 现为完全性或不完全性右束支阻滞（RBBB ）伴V1-V3导联ST段抬高。近年来，国内外学者发现右室流出道心外膜导管射频消融对预防 BrS 相关 的恶性心律失常事件明显有效。 本文就 BrS 导管消融现状及最新研究进展 进行综述，以期进一步优化 BrS 导管消融策略。1. BrS 导管消融的专家共识目前大多数学者认为 BrS 患者致心律失常的电生理基质位于右室流出 道（RVOT），多项研究证实了 RVO

2、T心外膜消融对抑制Brugada综合征心 律失常事件的疗效。 2016 年室性心律失常中国专家共识中建议对有电风 暴发作史或反复 ICD 放电的 BrS 患者可考虑导管射频消融治疗 （II b 类推 荐）。2. BrS 的致心律失常基质BrS 通常累及心外膜， 也可累及心内膜。 2017 年 Pappone 等报道对135 例 BrS 患者选择心外膜低电压及存在晚电位或长时程电位区域行心外 膜消融，疗效显著。该研究在术中进一步使用钠通道阻滞剂暴露更基质异 常区，消融范围近整个 RVOT 心外膜。既往研究发现， BrS 心内膜侧也存 在基质异常。2017年Letsas等报道对BrS患者行心内膜高

3、密度标测发现， RVOT 心内膜在单极记录模式下存在低电压区。2018 年 8 月发表在 Heart Rhythm 上关于 BrS 导管消融策略的系统 性综述总共纳入了 233 例 BrS 患者，消融策略分为：心外膜基质消融 （n=180 ；77.3% ）；心内膜基质消融（ n=17 ；7.3%）；触发室颤的室早 消融（ n=5,2. 1 % ）；综合消融（ n=31 ；13.3% ），随访 2.5-78 个月，导 管消融成功率分别达 96.7% （心外膜基质消融）； 70.6% （心内膜基质消 融）；80%（触发室颤的室早消融 ）。对那些将心外膜和心内膜均进行了基质 标测的病例统计后发现，

4、92.9% 的病例没有发现心内膜基质异常。消融术 后1 型 Brugada 心电图波形消失在心外膜消融和心内膜消融的发生率分 别为 98.3% 和 34.8% 。因此，相对于单独心内膜消融，心外膜基质消融对 于预防 VT/VF 更为有效。 该研究还发现， 持续的 J-ST 抬高或 J-ST 抬高复 发似乎是消融失败的标志。3. BrS 基质标测技术鉴于 BrS 主要累及右室，部分可累及左室，因此应该对右室心内膜面 和心外膜面以及左室心外膜面进行详细电解剖学标测。术者应当选择能够 进行高密度电解剖学标测的导管和标测系统。可选择如 CARTO-Merge CartoUnivu 等用于透视 / 血管

5、造影图像整合，这样有助于构建精确的心外 膜和心内膜电解剖图。可以根据电压或局部电位的持续时间来进行标测。 异常电图包括低电压（冬1 mv ）、大于或等于两个成分组成的碎裂电位、 长程碎裂的晚电位，这些异常电位是导管消融的靶部位。 2017 年，台湾 的 Chen Shih-ann 团队报道通过温盐水灌注心包腔的方法，可以提高低 电压及碎裂电位的检出率，提高手术成功率。北京阜外医院姚焰等通过非 接触式球囊标测，右室流出道 J点后60ms的激动范围为晚激动区域，对 靶区域心内膜进行导管消融，部分患者取得了一定的疗效。4. 钠通道阻滞剂在识别 BrS 不典型基质部位中的重要性Nademanee 等发

6、现，尽管进行了详细标测以及基质标测，由于首次 消融并未将所有基质进行消融， 一些病例在进行 ajmaline （钠通道阻滞剂） 激发试验后再次出现 Brugada 心电图，提示这些患者术后仍然存在 BrS 基质。对既往 BrS 导管消融复发的患者再次消融时发现，基质部位要比首 次消融时更大，特别是在 ajmaline 注射后。Nademanee 将 28 例 BrS 患者(均为男性，平均年龄 32 岁)分为 两组，21 例注射 ajmaline (50 -80 mg ) , 7 例注射 procainamide (750-1000 mg )。结果发现所有患者均存在 RVOT 心外膜前壁基质并伴

7、 随典型 Brugada 心电图改变。注射钠通道阻滞剂后，标测到的基质区域 相当大，在 53% 的患者基质覆盖了整个 RVOT 心外膜并延伸到右室体部。 21 例 BrS 患者注射 ajmaline 前标测到的基线基质范围为 10.3±8cm2 ， 注射 ajmaline 后标测到的基线范围可达 19.5±5.6cm2 。基于此， Nademanee 认为在标测靶点基质前需注射钠通道阻滞剂以使靶点基质区 域充分显示。4.BrS 消融策略和消融有效终点判定消融时推荐应用冷盐水冲洗压力监测消融大头，若贴靠压力小于 5g 不建议放电。在贴靠良好的情况下， 20-45w 的射频功率

8、足以对基质产生 理想的消融效果。如果射频能量能造成足够损伤，大头上记录到的电压幅 度会显著降低，碎裂电位的中后部分也将消失，表明基质得到有效消融。 既往的消融终点为 VT/VF 不能诱发或消融过程中 Brugada 样心电图改变 正常化。 Nademanee 等认为目前消融有效的唯一终点也是最好的判定终 点为：导管消融后再次注射钠通道阻滞剂，未再能检测到低电压碎裂信号 电位基质5. BrS 导管消融的长期获益Pappone 等报道平均随访 10 个月， 135 例有症状的 BrS 患者导管消 融后，只有 2 例(1.5%) 术后出现消融前的 BrS 相关症状和多次复发性 VT/VF 发作。该报道首次大样本量的证明了心外膜导管消融术在预防反复 VT/VF 高危 BrS 患者的有效性，具有重要的临床意义。总结：越来越多的临床证据表明，导管消融心外膜基质是预防 BrS 引起 VT/VF 甚